Programme d’action 2013-2018





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Programme d’action 2013-2018

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FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIERE
Service public de l’eau potable, économies d’eau, gestion quantitative de la ressource

Avertissement :

Vous souhaitez obtenir une aide financière de l’agence de l’eau : l’utilisation de ce formulaire est obligatoire lors du dépôt de la demande d’aide (délibération 2016-16 du Conseil d’Administration du 23/06/16).

La fourniture de tous les éléments demandés est nécessaire à l’instruction de votre demande ; en cas de difficulté, prenez contact pour une aide à la saisie.

Votre dossier complet devra être adressé à la délégation de l’agence dont votre département dépend : pour la connaître, se reporter à la rubrique « coordonnées ».

ATTENTION : seules les demandes d’un montant supérieur à 3 000€ TTC pourront faire l’objet d’une aide financière de l’Agence.

les aides aux investissements agricoles et aux mesures agro-environnementales ne doivent pas être demandées avec ce formulaire. La demande d’aide doit être déposée dans le cadre des appels à projets gérés par les Régions. Vous pouvez contacter la Région ou la délégation de l’agence de l’eau pour plus d’information.


OBJET DE LA DEMANDE (résumé)


Demandeur* (nom ou Raison Sociale) :

Intitulé du projet* :

Coût global du projet* :

Demande d’anticipation de travaux : oui précisez au §5 ☐ non

* informations à détailler dans les pages suivantes §1 et 3




Cadre réservé à l’agence de l’eau Rhône Méditerranée Corse

  • Dossier reçu le : ……………..…………

Date d’enregistrement : ………………………. N° de dossier DA : …………………………

  • Dossier complet : oui ☐ non

Pièces complémentaires : - demande effectué le :

- par :

- pièces complémentaires reçues le :

Observations :




1 – IDENTIFICATION du demandeur
Nom ou Raison Sociale :

Adresse :

Code postal: Ville:

N° SIREN/SIRET:

Tel: …………………. Télécopie …………………………… Courriel :
Le demandeur a-t-il déjà bénéficié d'une aide de l'Agence de l’Eau : ☐ oui ☐non

Le bénéficiaire de l’aide sera-t-il le demandeur : ☐ oui ☐non

Si « non », précisez et joignez les pièces justificatives :

contrat de concession délégation service public autre : ………………………….
2 – PERSONNES à CONTACTER
Nom et prénom :

Qualité :

Tel: ………………….. Télécopie ……………………………. Courriel :
3 – présentation du projet
Il s’agit : d’études ☐ de travaux/investissements ☐ d’animation  ☐ autre :

Description (contenu, objectifs et livrables) :

Ces travaux/investissements font-ils suite à des dégâts post-crue : ☐ OUI ☐ NON

Si oui, date de l’évènement :

Tout ou partie de la prestation est-elle envisagée en régie (non financée par ailleurs) : ☐ OUI * ☐ NON

* saisir les volets a /b/c/et d/ du § « animation » ci-après

Localisation du projet (commune, sous bassin, masse d’eau, …) :

Contrat : indiquer si le projet est intégré dans un contrat de rivière, un SAGE ou un autre contrat avec l’Agence de l’eau :

S’agit- il d’une programmation départementale Agence et Conseil Départemental : ☐ OUI ☐NON

Coût prévisionnel : € ☐ HT - ☐ TTC (cochez)

Si la demande est sur le TTC, signer l’attestation en volet 7 du présent document

Planning de réalisation : Date prévisionnelle de début : ……………… de fin :

Plan de financement prévisionnel :


Financeurs

Montant de la contribution attendue

%

Département…= ….……………………………………

Région = …….……………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

……………………………€….

……………………………€…

……………………………€…

……………………………€…

…..…%

…..…%

…..…%

… ….%

Part d’autofinancement

……………………………€…

… ….%


4 – liste des piéces A FOURNIR
Pièces générales communes à toute demande d’aide financière :



Pour les collectivités, et associations syndicales (ASA, ASL…) une délibération qui sollicite l’aide de l’Agence de l’eau,



Pour les collectivités rurales, délibération qui donne mandat au Conseil Départemental (dans le cadre d’un accord-cadre entre le département et l’agence de l’eau avec convention de mandat »



Pour les projets d’investissement portés par une collectivité territoriale ou un groupement de collectivités territoriales, signer l’engagement relatif à la participation minimale (en volet 6 du présent document),



Le prix de l’eau potable (part AEP) en €/m3 hors taxes et redevances (joindre une facture d’eau détaillée faisant apparaître les parts communales et intercommunales ; à défaut joindre copie des délibérations fixant le prix de l’eau potable et précisant la part fixe annuelle et la part proportionnelle au volume d’eau consommé),



Pour les Etablissements Publics de Coopération Intercommunale (EPCI) en cas de première demande d’aide ou de modification des statuts, joindre une copie des statuts et arrêté préfectoral associé.



Pour les délégataires de Service Public, joindre une copie du contrat de délégation de service public.



Extrait de la situation au répertoire SIREN/SIRET (en cas de première demande, ou de modification)



Pour les associations loi 1901, le formulaire CERFA n° 12156*04 dument complété (pour le volet « fonctionnement », en complément de cette demande)



NATURE D’OPERATION

DOCUMENTS A FOURNIR (cochez si fourni)


1 - ETUDES


  • cahier des charges de l’étude

(exemples : études relatives à la structuration des services publics AE : tarification, regroupement de collectivités, gestion patrimoniale, plan d’actions de réduction des fuites des réseaux AEP, études stratégiques et plans de gestion de la ressource en eau…)

  • estimation des coûts des études et des coûts des missions d’assistance (à maîtrise d’ouvrage, à maître d’œuvre)

Avertissement :

Pour le solde financier des études (essais, mesures ou expériences) le titulaire est tenu de fournir un exemplaire au moins du rapport papier sur lequel figure la mention Etude réalisée avec le concours financier de l’Agence de l’eau RM&C, un exemplaire en pdf autorisant la recherche plein texte ainsi que les autres fichiers numériques. Il l’accompagnera d'un résumé. En application des articles L 124.1 à L 124.8 du Code de l’environnement, les résultats de l’étude devront être mis à disposition du public (hors données confidentielles énumérées par la Convention D’Aarhus) et publiés sur documentation.eaufrance.fr.


2 - TRAVAUX






Pour tout type de travaux, un dossier d’avant-projet comprenant a minima :

  • Mémoire explicatif : caractéristiques techniques du système ; principaux problèmes rencontrés, contexte, études réalisées, volets réglementaire et environnemental (avis du service de police de l’eau, avis de l’ARS, avis du CODERST…) volets techniques et financiers, motivation de la démarche et objectifs de l’opération ;

  • Description des études préalables aux travaux prévues : levers topographiques, étude des raccordements à la parcelle, étude géotechnique, etc.

  • Echéancier de réalisation, détaillant les différentes phases de l’opération

  • Détail du coût du projet (par grand poste, ou selon détail estimatif)

  • Description du projet (contenu, modalités d’implantation, caractéristiques techniques,…)

  • Plan du projet (échelle comprise entre 1/2000 et 1/5000) où figurent le schéma et les caractéristiques des principaux ouvrages existants et projetés. (s’ils sont connus, les coordonnées des ouvrages en LAMBERT 93)




A - protection réglementaire des captages : procédure administrative ou travaux



- nombre de captages concernés par la procédure (ou groupe de captages situés dans un même périmètre rapproché) : …………….……

- pour la procédure : attestation de dépôt du dossier de procédure de protection à la Préfecture ou à l’ARS reconnu complet

- pour les travaux : copie de l’arrêté de DUP (ou à défaut l’attestation de dépôt du dossier de procédure de protection à la Préfecture ou à l’ARS reconnu complet ou l’avis de l’hydrogéologue agréé si travaux anticipés)

- à partir du 1er juin 2016, pour les travaux sur le réseau d’eau potable d’un montant supérieur à 150 000 € HT : délibération par laquelle le maître d’ouvrage s’engage à respecter la charte qualité des réseaux d’eau potable (voir en annexe 1 du présent formulaire - modèle de texte à insérer dans une délibération)*

- justification des coûts d’acquisition foncière (avis du Service des Domaines) et des coûts d’indemnisation des servitudes

- indemnisation des servitudes, acquisition : surface (Ha) concernée par le projet : ………………………………………………………………………..

- acquisition hors périmètre immédiat : délibération précisant les activités et usages prévus en cohérence avec les enjeux de qualité de l’eau sur les terrains acquis (mise en herbe, boisement, cahier des charges, bail environnemental…). Surface (Ha) concernée par l’acquisition: ……………
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