Résumé Cet article suggère de replacer l’analyse des inégalités sociales de santé dans le cadre de l’analyse des inégalités de niveau de vie en général.





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Le revenu équivalent-santé, un outil pour l’analyse des inégalités sociales de santé



Marc Fleurbaey

CNRS-CERSES, Paris

marc.fleurbaey@univ-paris5.fr
Résumé

Cet article suggère de replacer l’analyse des inégalités sociales de santé dans le cadre de l’analyse des inégalités de niveau de vie en général. Pour ce faire, il est proposé d’utiliser un indicateur, le revenu équivalent-santé, qui tient compte de l’importance que les individus accordent à la santé par rapport à d’autres dimensions du niveau de vie. Il est montré que le critère qui consiste à évaluer une situation sociale par la distribution des revenus équivalents-santé, en donnant la priorité aux plus défavorisés dans cette distribution, est le seul critère répondant à certaines conditions simples d’efficacité et d’équité. Cette approche est comparée aux approches empiriques voisines (analyse coût-bénéfice, courbe de concentration de la santé). Il est montré en particulier que la corrélation entre revenu et santé (ou entre statut socio-économique et santé), qui concentre souvent l’attention en épidémiologie sociale, aggrave la distribution des revenus équivalents-santé mais n’est qu’un élément parmi d’autres des inégalités de niveau de vie. En particulier, l’amélioration de la situation des plus défavorisés en matière de revenu équivalent-santé devrait primer sur la réduction de la corrélation revenu-santé, qui n’est pas un objectif défendable pour des politiques sociales de santé.
Mots-clefs : inégalités sociales de santé, niveau de vie, revenu équivalent-santé, consentement à payer, analyse coût-bénéfice, courbe de concentration.
Abstract

This paper argues that the analysis of social inequalities in health should be part of the general analysis of inequalities in living standards. An index of living standard is proposed, namely, the healthy-equivalent income, which takes account of individual preferences about the relative importance of health among other dimensions. As it is shown, the criterion which evaluates social situations by looking at the distribution of healthy-equivalent incomes, giving priority to the worst-off in this distribution, is the only one that satisfies basic conditions of efficiency and equity. This approach is compared to related empirical approaches (cost-benefit analysis, health concentration curve). It is argued that the correlation between health and income (or socio-economic status) does deteriorate the distribution of healthy-equivalent incomes, but does not deserve the excessive amount of attention devoted to it in social epidemiology because it is only a component of inequalities in living standards. More specifically, improving the situation of the worst-off in terms of healthy-equivalent income should be adopted as the objective of health public policies, instead of reducing this correlation, which is not a defensible objective.
Keywords : social inequalities in health, living standard, healthy-equivalent income, willingness to pay, cost-benefit analysis, concentration curve.

Introduction


Les inégalités sociales de santé sont bien documentées, mais entourées d’un questionnement sur leur impact réel en matière de bien-être social. Pour l’économiste, l’hypothèse qu’il serait idéal d’observer une absence de corrélation entre santé et revenu, par exemple –une hypothèse qui sous-tend bien des travaux d’épidémiologie sociale– est une hérésie. Après tout, en effet, la santé est une dimension du bien-être individuel parmi d’autres. Pourquoi vouloir rendre la santé indépendante du revenu, et non pas la consommation d’électricité, les dépenses de loisirs, ou la consommation culturelle ? Ce qu’il faut combattre, pour l’économiste, ce sont les inégalités de bien-être ou de niveau de vie, mais pas les inégalités dans un domaine isolé du reste. En s’attaquant seulement à un domaine isolé, on contribue certes à réduire les inégalités, mais d’une manière inefficace. Prenons un exemple pour illustrer ce point. Imaginons que l’on insiste pour que les pauvres et les riches aient la même consommation de loisirs. On peut y parvenir, ou du moins s’en approcher, en subventionnant la consommation des pauvres et en taxant ou même rationnant celle des riches, par exemple. Cela aide effectivement les pauvres et contribue à réduire les inégalités. Mais d’une bien mauvaise manière, car l’argent des subventions aurait été mieux utilisé si les pauvres avaient pu en décider eux-mêmes l’allocation à leurs besoins les plus urgents. Cet exemple est assez clair, et il suffit de remplacer le mot « consommation de loisirs » par le mot « niveau de santé » pour voir que les inégalités sociales de santé ne sont pas forcément plus choquantes en soi que les inégalités de consommation de loisirs. Ce qui est choquant, ce sont les inégalités de niveau de vie et de bien-être, avec toutes leurs conséquences sur les réalisations humaines dans tous les domaines, dont la santé. Mais la corrélation revenu-santé elle-même est « normale ».
Il y a tout de même des différences importantes entre la consommation de loisirs et le niveau de santé. La consommation de loisirs est liée à des choix d’offre de travail et de divers articles de loisirs (voyages, articles de sport, de culture…), alors que le niveau de santé ne se trouve pas dans les rayons des supermarchés, et est déterminé par des conditions de vie, de logement et de travail, et par des comportements de prévention ou « à risque » qui sont souvent fortement soumis à des contraintes sociales. Les métiers dangereux ou pénibles font rarement l’objet d’un véritable choix, les styles de vie plus ou moins nocifs pour la santé sont souvent basés sur une mauvaise information, ou liés à la gestion d’un stress imposé par une structure sociale inégalitaire. En outre, les inégalités sociales de santé peuvent aussi être liées au fait que le système de soins rend ses services de façon discriminatoire selon le statut social des patients, et ceci ne peut bien sûr en aucun cas être justifié par la demande différenciée des populations elles-mêmes. Enfin, une mauvaise santé, qu’elle soit due à des facteurs sociaux ou purement biologiques, peut être elle-même cause d’un faible revenu en raison des difficultés de travailler qu’elle provoque, et la corrélation qui en résulte n’est évidemment pas « normale » ; il paraîtrait même, au contraire, plus juste de compenser le désagrément d’une mauvaise santé par un supplément de revenu.
Pour y voir clair dans ces questions délicates, il faudrait disposer d’un outil d’analyse qui ne porte pas seulement sur la corrélation entre revenu (ou statut socio-économique) et santé mais qui permette aussi de relier les inégalités de santé aux inégalités plus globales de niveau de vie. Cet article examine une façon d’avancer dans cette direction. Il s’agit de définir un critère d’évaluation des situations sociales décrites dans leur globalité, en tenant compte de l’importance de la santé aux yeux mêmes de la population concernée. Ce faisant, on peut analyser les inégalités de niveau de vie et la corrélation revenu-santé dans un cadre unifié qui permette de ne pas perdre de vue les enjeux sociaux plus généraux.
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