Dossier de demande de subvention





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titreDossier de demande de subvention
date de publication10.12.2019
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DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

TRAITEMENT ET REQUALIFICATION DES FRICHES

Cadre réservé à la Région Grand Est
n° de dossier : date de réception :
Le présent dossier est à adresser en 1 exemplaire original par voie postale
Rappel : le dépôt de la demande de subvention auprès de la Région Grand Est

doit être antérieur au démarrage de l’opération

TERRITOIRE :


Renseignements concernant le demandeur




NOM DU PORTEUR DE PROJET :

Nature du statut juridique du demandeur :

Numéro de SIRET :

Nom et qualité du représentant légal :

Responsable du projet (si différent) :

Téléphone :

Courriel :

Siège :

Téléphone :

Adresse courriel :







Renseignements concernant le projet


Intitulé du projet :

Localisation du projet (adresse précise) :
Type de friche :

  • Friche industrielle

  • Friche militaire

  • Friche ferroviaire

  • Friche hospitalière

  • Autre :


Superficie : ha

Date de fin d’activité du site  :

Stade du projet :

☐ Etudes

☐ Déconstruction

☐ Dépollution

☐ Clos couvert

☐ Travaux d’aménagement

Le projet est-il situé dans un SCOT ? oui non

Si OUI :

Nom du SCOT de référence :

A quelle orientation du SCOT répond le projet ?

Descriptif détaillé du projet :

Caractère structurant du projet et objectifs :

Coût, plan de financement de l’étude

Plan de financement prévisionnel détaillé par type de poste (en HT)




Montant prévisionnel du projet (HT)

Recettes prévisionnelles

(cocher si acquis)






☐ Etat



%






☐ Conseil Régional



%






☐ Conseil Départemental



%






☐ Commune



%






☐ EPCI



%






☐ Europe



%






☐ Autres (à préciser)



%






Autofinancement



%

TOTAL



TOTAL



Echéancier de réalisation du projet :

  • Date de début de l’opération :

  • Date de fin de l’opération :

  • Phases ou tranches, le cas échéant (préciser)  :


Modalités d’évaluation de la démarche (indicateurs du suivi) :
Avis motivé de l’EPCI ou du Syndicat Mixte (obligatoire) :


Engagement du demandeur


Je demande à bénéficier des aides au titre du présent dispositif.
J’atteste sur l’honneur :

  • ne pas avoir sollicité pour le même projet / les mêmes investissements, une aide autre que celles indiquées sur le présent formulaire de demande d’aide,

  • l’exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et ses annexes ainsi que dans les pièces justificatives jointes.

Je m’engage, sous réserve de l’attribution de l’aide :

  • à informer la Région de toute modification du projet,

  • à mettre en place la communication sur le soutien de la Région.

Je suis informé(e) que l’ensemble des informations recueillies dans le présent formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion de mon dossier de demande d’aide. Conformément à la loi « informatique et libertés » n°78-17 du 6 janvier 1978, je bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant. Si je souhaite exercer ce droit et obtenir communication des informations me concernant, je peux m’adresser à la Région.

Date et signature

Fait à : Signature et cachet du porteur de projet :

Le :


Liste des pièces justificatives à fournir à l’appui de votre demande


Pièces obligatoires à joindre au dossier dûment complété, l’instruction de votre demande étant conditionnée à leur transmission

  • Un courrier de demande d’aide régionale adressé au Président de la Région Grand Est (cette fiche de renseignement transmise seule, sans courrier de saisine, ne fait pas office de sollicitation officielle)

  • Une délibération de la structure porteuse validant le projet et le plan de financement et sollicitant une subvention de la Région

  • Les éventuelles études réalisées

  • Un descriptif du projet justifiant notamment son caractére structurant, son inscription dans une démarche de requalification de la friche présentant un levier en termes économique et d’aménagement (accueil d’activités économiques, de services, d’habitat, zones mixtes, d’espaces de loisirs, écoquartier) et/ou écologique (renaturation, en lien avec la trame verte et bleue, les cours d’eau ou leurs crues, aménagement paysager …).

  • Les documents précisant la situation juridique des terrains ou bâtiments

  • La présentation des phases et le calendrier prévisionnel de réalisation

  • L’ensemble des postes de dépenses du projet (devis et / ou avant projet définitif), et les recettes escomptées (recettes de cession, déficit du projet …) ; la présentation de l’économie générale du projet foncier

  • Un relevé d’identité bancaire

  • Des visuels, photos, cartes et plans de situation du projet








Dépôt de la demande

La demande d’aide régionale doit être adressée à :

Monsieur le Président de la Région Grand Est

à l’une des 3 adresses suivantes :


Maison de la Région Grand Est

Service Foncier Urbanisme Planification

1, place Adrien Zeller

B.P. 91006

67070 STRASBOURG

Tel : 03 88 15 69 92

Maison de la Région Grand Est

Service Foncier Urbanisme Planification

5 rue de Jéricho

CS 70441

51037 CHALONS-EN-CHAMPAGNE CEDEX

Tel : 03 26 70 89 83

Maison de la Région Grand Est Service Foncier Urbanisme Planification

Place Gabriel HOCQUARD

CS 81004

57036 METZ CEDEX 01

Tel : 03 87 33 63 65





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