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date de publication05.01.2017
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Dossier de demande de subvention « Associations Loi 1901 »

Equipement

Dossier complet à adresser avant toute commande à :
Monsieur le Président ET Monsieur le Directeur Régional

du Conseil Régional Midi-Pyrénées de l’ADEME

Direction de l’Environnement et Direction Régionale Midi-Pyrénées

du Développement Durable Technoparc Bâtiment n° 9

22, boulevard du Maréchal Juin 1202, rue l'Occitane

31406 TOULOUSE Cedex 4 31670 LABEGE

En 2 exemplaires : En 1 exemplaire :
Contenu du dossier :

 Lettre de demande d’aide (modèle ci-joint), signée de la personne ayant qualité pour engager l’association

 Dossier de demande de subvention : avec possibilité de remplissage en ligne accessible : https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/cerfa_12156.do

 Pouvoir donné par le représentant légal de l'association, si le dossier de demande de subvention n'est pas signé par lui

 Statuts et copie de la déclaration au J.O.

 Déclaration sur l’honneur attestant du montant total des subventions reçues au cours de l’année n-1 de la part de personnes publiques (Etat, collectivités locales, établissements publics) ou de l’absence de perception de telles subventions (modèle ci-joint)

 Attestation de non récupération de la T.V.A., si justifié

 Attestation de non commencement des travaux et/ou prestations (modèle joint)

 Relevé d’identité bancaire ORIGINAL

Pièces complémentaires exigibles lorsque le montant de la demande de subvention est égal ou supérieur à 23 000 € (ou lorsque ce montant cumulé à celui déjà accordé au titre de la même année atteint ce seuil), outre le dossier de subvention :

  • les comptes de l’année n-1 établis conformément à la réglementation comptable applicable à l’organisme demandeur

  • une déclaration sur l’honneur attestant l’absence d’obligation de désignation d’un commissaire aux comptes ou son rapport sur les comptes de l’année n-1, en cas d’obligation de désignation d’un commissaire aux comptes

  • le rapport d’activité approuvé par ses instances

 Engagement de renoncement au dispositif des certificats d'économies d'énergies (modèle joint)

 Fiche de présentation de l’opération :

  • Contexte et objet

  • Bilan énergétique ou environnemental (avant et après investissement)

  • Détail des investissements

  • Bilan économique et financier

  • Dispositif de suivi ou d’évaluation

  • Copie de l’étude de dimensionnement du projet

 Situation au regard de la réglementation (permis de construire, installations classées,…)
Modèle de lettreS de demande

(à réaliser sur papier à entête de l’association)
Monsieur le Président du Conseil Régional Midi-Pyrénées,

Monsieur le Directeur Régional de l’ADEME,
J’ai l’honneur de vous informer que j’ai l’intention de réaliser (description du projet) dans mon établissement de (lieu), dont l’activité principale est (décrire)
L’opération comportera  : …………………………………
Ce projet fait suite à une étude (intitulé, date de réalisation, principales conclusions)
Si le choix de travaux est différent de celui préconisé dans l’étude, préciser en quoi et pourquoi.
Préciser si la consultation ou l’appel d’offres ont déjà eu lieu, les montants des différents devis et les raisons du choix retenu.
Préciser si votre organisme récupère ou non la TVA pour ce projet.
Vous trouverez ci-joint un dossier de demande de subvention complet pour la réalisation de ce projet.
Je sollicite auprès de votre organisme une aide aussi élevée que possible pour m’accompagner dans ce projet.


A ……………………., le …………….

Signature

Qualité et nom du signataire

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L’ETABLISSEMENT DANS LEQUEL DOIT ETRE REALISEE L'OPERATION
NOMBRE de BATIMENTS ……………….
ANNEE DE CONSTRUCTION ……………….
SURFACE CONCERNEE ………………. (dont ……………..….m2 chauffés)
USAGES : ………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….

CONSOMMATIONS ANNUELLES D’ENERGIES




Consommation




Facture




Electricité 

……………………..

kWh

……………...



Fioul Dom.

……………………..

m3

……………...



Fioul Lourd

……………………..

m3

……………...



Propane 

……………………..

T

……………...



Fluides énergétiques

Achetés (vap. ….)


……………………..


kWh


……………...




Gaz Naturel 

……………………..

kWh

……………...



Charbon

……………………..

T

……………...



Autre (préciser)

……………………


………………………


……


……………




Démarche environnementale en coursOUINON

Déclaration des aides publiques reçues en XXX
modèle indicatif

ASSOCIATION : ………………………………………………………………………………………………….


Ensemble des aides reçues* par l’association au cours de l’année XXX :


Description de l’aide

(origine –description synthétique)

Année

Montant total de l’aide









































































TOTAL






Je soussigné(e) (nom, qualité), certifie l’exactitude et l’exhaustivité des informations rapportées ci-dessus.


Date : Signature :


* Si l’association n’a reçu aucune aide publique en n-1, veuillez barrer le tableau en inscrivant « NEANT ». L’attestation doit cependant être datée et signée.
Modèle d’engagement de renoNCEMENT AU DISPOSITIF DES CERTIFICATS D’ECONOMIES D’ENERGIES

(à réaliser sur papier à entête de l’association)


Principe de non cumul des aides ADEME/Certificats d’Economie d’Energie
Les investissements donnant lieu à l’obtention de certificats d’économie d’énergie ne peuvent être aidés financièrement par l’ADEME. En conséquence, les bénéficiaires, dès le dépôt de la demande de subvention PRELUDDE II, doivent s'engager expressément par écrit, à renoncer :

- d'une part à solliciter pour le projet concerné, l'attribution de certificats d'économie d'énergie,

- d'autre part, à autoriser l'octroi de certificats d'économie d'énergie pour tout partenaire associé au projet.

Je soussigné ………………..,
représentant légal de …………………………………………..
déclare renoncer :

  • d'une part à solliciter pour le projet concerné, l'attribution de certificats d'économie d'énergie,

  • d'autre part, à autoriser l'octroi de certificats d'économie d'énergie pour tout partenaire associé au projet



Fait à

Le

Nom et qualité du signataire

ATTESTATION DE NON COMMENCEMENT
Je soussigné ….., représentant légal de ….. certifie qu’aucune commande/ou marché n’a été passé(e) à ce jour au titre de l’opération pour laquelle je sollicite une aide de l’ADEME.

Fait à le,

Signature et cachet

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