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Appel à Projets

Economie Circulaire

Dossier de candidature
Nom du porteur :      

Intitulé du projet :      


Édition 2016

Date de lancement : 1er juillet 2016

Dates limites de dépôt des dossiers

Première session : 7 octobre 2016

Deuxième session : 16 décembre 2016

Troisième session : 31 mars 2017


I - IDENTIFICATION DU PORTEUR DE PROJET

Raison sociale

     

Statut juridique

     

Site internet

     

Adresse complète du siège social

     

Adresse de l’établissement concerné par le projet

     

Représentants de la structure

Qualité (Président, Directeur, Elus…) :

Nom :


     

     

Responsable du suivi du dossier

Nom :

Téléphone :

Adresse électronique :


     

     

     

Pour les entreprises

SIRET :

Code NAF :

Type d’entreprise (autonome, partenaire ou liée) :

Date de création :

Activité principale :

Autres activités :

Capital social :

Nombre de salariés (Effectif UTA) :

Chiffre d’affaires :

Total du bilan :

     

     

     
     

     

     

     

     

     

     

Pour les associations

SIRET :

Date de création :

Activité principale réalisée :

Agrément (type) :

Reconnue utilité publique (oui/non) :

Nombre d’adhérents :

Nombre de bénévoles :

Nombre de salariés (en équivalent temps plein) :

     

     

     

     

     

     

     

     


Pour les collectivités territoriales 

Nom :

Sigle :

Type (commune, cdc,..) :

Nombre d’habitants :

Compétences de la CT :
Moyens humains dédiés :


     

     

     

     

     
     






II - IDENTIFICATION DES PARTENAIRES

Partenaire 1 

Raison sociale

     

Statut juridique

     

SIRET

     

Adresse de l’établissement concerné par le projet

     


Représentants de la structure

Qualité (Président, Directeur, Elus…) :

Nom :


     

     

Responsable du suivi du dossier

Nom :

Téléphone :

Adresse électronique :


     

     

     

Rôle





     



Partenaire 2 

Raison sociale

     

Statut juridique

     

SIRET

     

Adresse de l’établissement concerné par le projet

     


Représentants de la structure

Qualité (Président, Directeur, Elus…) :

Nom :


     

     

Responsable du suivi du dossier

Nom :

Téléphone :

Adresse électronique :


     

     

     

Rôle

     

Partenaire 3 

Raison sociale

     

Statut juridique

     

SIRET

     

Adresse de l’établissement concerné par le projet

     


Représentants de la structure

Qualité (Président, Directeur, Elus…) :

Nom :


     

     

Responsable du suivi du dossier

Nom :

Téléphone :

Adresse électronique :


     

     

     

Rôle



     






III - PRESENTATION DU PROJET / Points principaux

Intitulé du projet

     

Pilier(s) de l’économie circulaire concerné(s)

     

Description de l’équipe projet

Nom, fonction, compétences, temps dédiés,
possibilité de joindre des CV


     


Durée du projet

Possibilité de joindre un planning prévisionnel

     

Périmètre géographique du projet

     

Les partenaires impliqués, le rôle de chacun, leurs interactions


Partenaire 1 :

Rôle de chacun et interactions

     



Partenaire 2 :

Rôle de chacun et interactions

     

Partenaire 3 :

Rôle de chacun et interactions

     

     

     

     

     

Sur quelle(s) orientation(s) régionale(s) se place votre projet

(exemple, territoires, filière, conscience collective et citoyenne)
cf. feuille de route régionale


     

Produits/ matières/ thèmes concernés


     


Apports/ bénéfices clés du projet



     


IV - DESCRIPTIF DU PROJET / Présentation libre

Objectifs et enjeux

Positionner votre projet sur une ou plusieurs orientations de la feuille de route régionale : Exemple, territoire, filière et/ou conscience collective et citoyenne en 20 lignes maximum




     


Description du contenu

Actions, technologies utilisées, matériaux concernés, marchés cibles, stratégie de valorisation… en 20 lignes maximum


     


Partenariats éventuels et organisation de la gouvernance

Nom, type de partenariat, nature de l’implication du ou des partenaires, moyens humains, référence, moyens financiers,… en 10 lignes maximum


     

Résultats attendus

valeur ajoutée environnementale, emplois, développement économique, réduction de la mise en centre d’enfouissement/incinération… en 20 lignes maximum

     


Exprimez vos besoins : partenariats, valorisation/communication, investissement… en 20 lignes maximum

     




Éléments innovants du projet et caractère démonstrateur / reproductible / diffusant en 20 lignes maximum

     


Description des différentes étapes du projet

Points clés des différentes étapes du projet, points à valider à chaque étape, moyens humains et techniques, pérennité du projet (suites envisagées) en 20 lignes maximum

     




V – Le projet dans les domaines de l’économie circulaire et résultats / impacts attendus









Résultats attendus

Approvisionnement durable


     

Eco conception


     

Ecologie industrielle et territoriale


     

Economie de la fonctionnalité


     

Consommation responsable


     

Allongement de la durée d’usage


     

Recyclage


     



VI – Budget / plan de financement prévisionnel du projet

Répartir les coûts estimés du projet entre les coûts de développement, les frais généraux, les dépenses de communication, le matériel, etc….



DEPENSES HT (ou TTC si non assujetti à la TVA)
(détail des postes budgétaires)


Montant (en €)

 

RECETTES HT (ou TTC si non assujetti à la TVA)



Montant (en €)

%

     

     

Autofinancement







     

     




        

     

     

     

     

       

     

     

     

     

       

     

     

     

     




 







     

     

Subventions







     

     




       

     

     

     

     

       

     

     

     

     

        

     

     

     

     




        

     

     

     

     

       

     

     

     

     

 







     

     

 Autres apports







     

     

        

     

     

     

     




        

     

     

     

     




        

     

     

     

     




  







TOTAL Dépenses

     

TOTAL Recettes

     

100%




VII - ATTESTATION



Je, soussigné Nom et Prénom :

NB : si délégation de signature, merci de compléter le tableau en bas de page
Certifie être dûment habilité(e) à engager l’entreprise/la structure et atteste que :

(Cocher les cases)
Les renseignements fournis dans le dossier sont exacts ;
L’entreprise/structure n’est pas en redressement judiciaire, sauf à disposer d’un plan de continuation ;
L’entreprise/structure est à jour de ses obligations fiscales, sociales et environnementales ;


Cachet : Date : Signature du représentant légal

(ou de la personne habilitée)


DELEGATION DE SIGNATURE

(représentant légal)

PERSONNE AYANT REÇU

LA DELEGATION DE SIGNATURE (le délégataire)

J’atteste que la personne dont les qualités, nom et signature suivent, a procuration pour signer en mes lieu et place les documents demandés par les institutions concernées si je suis moi-même empêché et je m’engage à faire connaître toute limitation apportée à cette délégation de signature.
Identité :      

Fonction :      

Signature (électronique)




Identité :      
Fonction :      

Signature (électronique)







ANNEXE - Pièces à joindre au dossier de candidature




  • Lettre de candidature, signée de la personne ayant qualité pour engager la structure


Dossier de candidature, complété et signé de la personne ayant qualité pour engager la structure
Etudes préalables, le cas échéant (diagnostic, étude de faisabilité, etc)
Proposition technique et financière du bureau d’études pressenti, le cas échéant
Plan de financement prévisionnel


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