Adresse complète du siège social





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ECONOMIE CIRCULAIRE

EN REGION CENTRE-VAL DE LOIRE




2015



DOSSIER DE CANDIDATURE


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Date limite de dépôt des dossiers :

22 mai 2015


I - FICHE D’IDENTIFICATION DU PORTEUR DE PROJET




Raison sociale de l’entreprise/structure :
Site internet :




Statut juridique :




Adresse complète du siège social :

Adresse de l’établissement concerné par le projet :
SIRET :
Code NAF :
Capital social :



Représentants de la structure :
Président :

Directeur :




Nom et qualité du porteur de projet :
Téléphone :

Fax :

Email :




Appartenance à un

Pôle/Cluster :




Effectifs en personnel de la structure

Effectif (ETP) :
Personnes à temps plein :
Personnel à temps partiel :

Pour les entreprises


L’entreprise est-elle une PME ? (préciser le chiffre d’affaires annuel et le total de bilan)

L’entreprise détient-elle une ou plusieurs entreprises ?

L’entreprise appartient-elle à un groupe ?



Présentation des activités de la structure (entreprise ou association)

Activité principale :


Autres activités :






2 - FICHE DE PRESENTATION DU PROJET




Intitulé du projet :




Coordinateur du projet :

Nom/prénom :

Tél. : Email :

Nom de la structure :

Ville :

Durée du projet :




Volet 1 : Ecologie Industrielle et/ou Territoriale

Etudes 
Animation
 Investissements équipements

Volet 2 : Réemploi, Réparation, Réutilisation, Recyclage et Valorisation des déchets ou des produits en fin de vie

Etudes de faisabilité, de marché, … 
Organisation d’opérations collectives
 Actions de communication et d’animation 
Etudes de préfiguration de filières
Investissements équipements

Volet 3 : Eco-conception et économie de la fonctionnalité

Etude d’opportunité, études préalables, étude de faisabilité
 Programme d’innovation, mise en œuvre d’un pilote visant à développer une activité d’économie de la fonctionnalité
 Investissements équipements 

Coût total du projet (€ préciser HT ou TTC)


Coût total du projet (€ Hors TVA Récupérable auprès du Trésor Public)




Montant de la subvention globale sollicitée (€) :




Autres subventions sollicitées ou acquises pour ce projet (indiquer le montant en € et l’organisme) 

Financements acquis :

-

-

Financements sollicités :

-

-


Emprunts bancaires (€)




Autofinancement (€)







3 - DESCRIPTIF DU PROJET




Objectifs et enjeux




Echelle territoriale du projet




Description du contenu

Actions, technologies utilisées, matériaux concernés, marchés cibles, stratégie de valorisation, innovation, …



Partenariats éventuels et organisation de la gouvernance :

Nom, type de partenariat, nature de l’implication du ou des partenaires (fournir des lettres d’intention signées des partenaires cités).




Résultats attendus (valeur ajoutée environnementale, emplois, développement économique, réduction de la mise en centre d’enfouissement/incinération…) :





Eléments innovants du projet et caractère démonstrateur/reproductible/diffusant :


Exemple : apport d’une solution à un problème non résolu jusqu’à présent, en particulier pour les déchets orphelins en termes de filière de valorisation à ce jour, ou d’une solution de substitution d’un vif intérêt technique, économique et environnemental.





4 - DESCRIPTION DETAILLEE DES ETAPES DU PROJET

Description des différentes étapes du projet :

Date de début du projet




Date de fin du projet




Points clés des différentes étapes du projet, points à valider à chaque étape, moyens humains et techniques, pérennité du projet (suites envisagées) 




5 - MOYENS FINANCIERS ET HUMAINS ASSOCIES AU PROJET




PLAN DE FINANCEMENT GLOBAL

Pour accéder à la feuille de calcul Excel, double cliquer sur le tableau ci-dessous. Une fois complété, veiller à ce que le tableau apparaisse intégralement sur cette page.
Les dépenses prévisionnelles sont présentées hors taxe 

Cocher la case, si l’organisme est assujetti à la TVA pour l’opération. Les dépenses doivent être présentées HT.


* Les détails (répartition entre partenaires) peuvent être fournis séparément.

Date et cachet Signature du représentant légal

(ou de la personne habilitée)


Pièces à joindre sous format numérique

pour l’examen de votre demande


Entreprise

Autre structure

(association, collectivité,…)







 Lettre de demande de subvention au Président du Conseil Régional et au directeur de l’ADEME Centre
 Extrait Kbis de moins de 6 mois ou inscription au registre concerné
 Deux dernières liasses fiscales (accompagnées des comptes détaillés)
 RIB au format IBAN
 Détail des dépenses prévisionnelles (selon fichier Excel ci-joint)
 Lettres d’intention signées des partenaires cités
 Autres pièces : tout élément explicatif (devis ou autre) relatif aux différents postes des dépenses prévisionnelles


 Lettre de demande de subvention au Président du Conseil Régional et au directeur de l’ADEME Centre
 Association : copie des statuts de la structure et déclaration au journal officiel
 Association : document CERFA n°12156*03
 Délibération approuvant l’opération et son plan de financement
 Derniers bilans et comptes de résultat
 Composition du conseil d’administration

et du bureau
 Attestations de régularité fiscale et sociale
 RIB au format IBAN
 Le cas échéant : attestation de non récupération de TVA obligatoire
 Détail des dépenses prévisionnelles (selon fichier Excel ci-joint)
 Lettres d’intention signées des partenaires cités
 Autres pièces : tout élément explicatif (devis ou autre) relatif aux différents postes des dépenses prévisionnelles


Aide pour le téléchargement

Adresse pour télécharger

Attestation de régularité fiscale




Attestation de régularité sociale





ATTESTATION
Je soussigné(e) Nom et Prénom :

NB : si délégation de signature, merci de compléter le tableau en bas de page
certifie être dûment habilité(e) à engager l’entreprise/la structure et atteste que:

(cocher les cases)
 les renseignements fournis dans le dossier sont exacts ;
 l’entreprise/structure n’est pas en redressement judiciaire, sauf à disposer d’un plan de continuation ;
 l’entreprise/structure est à jour de ses obligations fiscales, sociales et environnementales ;
 l’entreprise/structure s’engage à ne pas commencer l’exécution du projet avant la date d’autorisation de démarrage des travaux par la Région Centre-Val de Loire (au plus tôt à la date de dépôt du dossier);

Le non-respect de cet engagement entrainera le remboursement de l’aide perçue pour cause de non incitativité de l’aide (Régime d’aides).
 pour les entreprises de plus de 50 salariés, l’entreprise s’engage à solliciter l’avis du Comité d’Entreprise sur le projet ;
 l’entreprise n’a pas de dossier CODEFI (Comité départemental d'Examen des problèmes de Financement des Entreprises) ou CIRI (Comité Interministériel de Restructuration industrielle) en cours.
AIDES PUBLIQUES OCTROYEES A L’ENTREPRISE/AUTRE TYPE DE STRUCTURE
Aides publiques octroyées au titre du règlement européen « des minimis » pour les exercices fiscaux N-2, N-1 et N -NB : Le montant maximum global d’intervention, additionné des autres aides publiques éventuellement perçues par l’entreprise au titre du règlement européen « de minimis » sur les 3 derniers exercices fiscaux, est de 200 000 €.

Nom de l’aide

Objet de l’aide

Organisme financeur

Montant octroyé (€)*

Date d’octroi

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

* et montant en Equivalent Subvention Brut si Avance Remboursable
Autres aides publiques octroyées depuis 3 ans et/ou aides régionales restant à rembourser (HORS DE MINIMIS) (ADEME, Agence de l’Eau, CARSAT, OSEO, Etat, Europe, Région, Département, Communes, exonérations fiscales et sociales, etc…)

Nom de l’aide

Objet/finalité de l’aide

Organisme financeur

Montant

Octroyé

(en €)

Type

(Subvention, avance, exonérations diverses…)

Date d’octroi

(jj/mm/aa)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

Lien internet : http://www.datar.gouv.fr/sites/default/files/liste_de_minimis_2012.pdf
Cachet Date Signature du représentant légal

(ou de la personne habilitée)



DELEGATION DE SIGNATURE

(représentant légal)

PERSONNE AYANT REÇU

LA DELEGATION DE SIGNATURE

J’atteste que la personne dont les qualités, nom et signature suivent a procuration pour signer en mes lieu et place les documents demandés par les institutions concernées si je suis moi-même empêché et je m’engage à faire connaître toute limitation apportée à cette délégation de signature.
Identité :      
Fonction :      

Signature




Identité :      
Fonction :      
Signature






Dossier de candidature – Appel à projets Economie circulaire en région Centre-Val de Loire 2015

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