La réunion de concertation pluridisciplinaire : quelle place dans la décision médicale en cancérologie ?





télécharger 152.91 Kb.
titreLa réunion de concertation pluridisciplinaire : quelle place dans la décision médicale en cancérologie ?
page1/3
date de publication10.07.2017
taille152.91 Kb.
typeRéunion
e.20-bal.com > économie > Réunion
  1   2   3
La réunion de concertation pluridisciplinaire : quelle place dans la décision médicale en cancérologie ?
Marie Brigitte Orgerie1,2 , Nathalie Duchange2, Nicole Pélicier2, Sophie Chapet1, Etienne Dorval3, Philippe Rosset4, Etienne Lemarié5, Christian Hervé2, Grégoire Moutel2
1 Pôle Kaplan de cancérologie, CHU Tours, Hôpital Bretonneau, Tours, France

2 Laboratoire d’Ethique Médicale et Médecine Légale & Réseau Inserm de recherche en éthique, Université Paris Descartes, Faculté de Médecine, Paris, France

3 Service de cancérologie digestive, Université François Rabelais, Faculté de médecine Tours, France

4 Service de chirurgie orthopédique, Université François Rabelais, Faculté de médecine Tours, France

5 Service de pneumologie, Université François Rabelais Faculté de médecine Tours, France

Auteur correspondant : Dr Marie Brigitte Orgerie, Centre Henry S. Kaplan de cancérologie, CHRU Tours, Hôpital Bretonneau, 2 Bd Tonnelé 37044 Tours Cedex. Tel : 33(0)2 47 47 82 61 Fax : 33(0)2 47 47 80 65

b.orgerie@chu-tours.fr
Titre court : RCP et décision médicale

RESUME
La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) a été institutionnalisée par le Plan Cancer. Le but de cette étude est d’évaluer sa place dans le processus de décision en oncologie. Nous avons observé de novembre 2004 à juillet 2005 le déroulement de 29 réunions au CHU de Tours et 324 présentations de dossiers, 80 en orthopédie, 151 en gastroentérologie et 93 en pneumologie. Quarante médecins participant aux réunions ont répondu à un questionnaire recueillant leur avis sur la RCP et la décision collégiale. Nos résultats montrent que la RCP est essentiellement le lieu de discussions techniques où les souhaits des patients sont peu abordés. Seuls les médecins assistent aux RCP avec une bonne représentativité des différentes disciplines. Les décisions pour lesquelles des référentiels peuvent être appliqués sont rapidement validées. Pour les situations cliniques plus complexes (25% à 40% des cas), l'approche multidisciplinaire permet d’adapter les recommandations ou choisir des alternatives thérapeutiques. Tous les médecins interrogés estiment que la RCP légitime la décision médicale. Ils sont parfois en désaccord avec la décision de la RCP. Nous abordons la place de la RCP dans la décision médicale et l’enjeu du passage de la décision individuelle à la décision collective, notamment en terme de responsabilité.
Mots-clés : oncologie médicale, réunion de concertation pluridisciplinaire, prise de décision, responsabilité médicale, collégialité


ABSTRACT
Multidisciplinary meeting (MDM) in oncology has been institutionalised in France by the Cancer Plan. This study aims to determine the place of MDM in the decision process. From November 2004 to July 2005, we observed 29 meetings at the Tours Hospital and 324 case presentations, 80 in orthopaedics, 151 in gastroenterology and 93 in chest medicine. Forty physicians attending the meetings answered a questionnaire exploring their opinions on MDM and the collegial decision. We found that MDM is mostly the place for technical discussions and that patients’ wishes are rarely addressed. The different medical specialities are well represented but we observed that only physicians attend MDM. Decisions for straightforward cases are rapidly validated. For more complex clinical situations (25% to 40% of case presentations), the multidisciplinary approach allows to adapt guidelines or to choose alternative treatments. All the physicians interviewed express that MDM legitimates the medical decision. It occurs that they disagree with the RCP decision. We discuss how MDM impacts on the medical decision as well as the shift from the individual decision to the collective one, particularly in term of responsibility.
KEYWORDS

Medical oncology, multidisciplinary meeting, decision making, medical liability, collegiality

INTRODUCTION

En France, la politique de santé publique du Plan Cancer [1] vise à structurer et harmoniser sur l’ensemble du territoire la prise en charge des patients atteints de cancer. Le Plan Cancer définit les modalités du processus décisionnel pour les démarches diagnostiques et thérapeutiques s’appuyant sur la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). La RCP se substitue à un dispositif existant depuis plus de vingt ans où la décision était discutée au sein des comités pluridisciplinaires si le médecin l’estimait nécessaire. Le décret de février 2005 a formalisé cette pratique et l’a rendue obligatoire pour les décisions diagnostiques complexes et pour toute décision thérapeutique hors référentiel. Il introduit une formalisation et une collégialité obligatoire de la décision. Au moment où la RCP devient un processus décisionnel incontournable, il nous est apparu intéressant d’étudier comment se construit la délibération entre différents spécialistes de cancérologie, utilisant des outils diagnostiques ou thérapeutiques différents et complémentaires, pour aboutir au projet thérapeutique.

A travers cette étude, nous avons évalué la place de la RCP dans la décision. Pour cela, nous avons observé l’organisation des réunions, le déroulement de la discussion, la place des différents intervenants et nous avons recueilli le point de vue des médecins participant aux RCP. A partir des résultats, nous discutons de la pertinence de la collégialité dans le processus décisionnel, de la place du médecin référent et des enjeux de responsabilité.


METHODES
1- Observation des RCP

Nous avons observé, de novembre 2004 à juillet 2005, les séances des RCP au Centre Hospitalo-Universitaire de Tours (Centre référent régional dans le cadre du Plan Cancer) dans trois spécialités : gastroentérologie, pneumologie et orthopédie. Ces séances sont hebdomadaires.

L’observation des RCP a été réalisée par un même observateur médecin, habituellement membre de ces RCP, et tenu au secret professionnel. La collecte des données a été réalisée de manière anonyme et confidentielle sans aucun recueil de données identifiantes des patients. Pour ce faire, une grille d’observation [2] a été réalisée et préalablement validée sur quarante dossiers afin de vérifier son adéquation et son applicabilité pour répondre aux objectifs. La grille permet de recueillir deux types de données :

  • pour chaque séance de RCP : le nombre de participants et le quorum, la spécialité de chacun, le nombre de dossiers, le temps consacré à chaque dossier et la durée de chaque séance.

  • pour chaque dossier ont été recueillis : le motif de présentation, le rôle du médecin référent (défini ici comme le médecin hospitalier qui voit le patient en consultation et le suit principalement), le nombre et la spécialité des médecins participant à la délibération, la présence ou non d’un animateur, la caractérisation de la délibération (harmonieuse ou non) et la nature de la décision en fonction des référentiels.

La grille a été analysée de manière anonyme dans une base Excel et les résultats sont exprimés en nombres et pourcentages.
2- Questionnaire aux médecins

Le questionnaire recueille l’opinion des médecins sur la RCP et la façon dont ils intègrent l’avis de la RCP à leur décision. Il a été évalué auprès de quatre cancérologues. Et leurs suggestions ont été intégrées. Ainsi ont été analysés : l’avis des médecins sur la décision de la RCP, les points forts et les points faibles de la RCP, la présence ou non de désaccords avec la décision de la RCP et la gestion de ces désaccords.

Le questionnaire a été adressé par courrier interne en 2005 à l’ensemble des 50 médecins cliniciens suivant les patients et participant aux différentes RCP sur le CHU de Tours (10 RCP au total).

L’analyse des données a été réalisée de manière anonyme par saisie dans une base Excel et les résultats sont exprimés en nombres.

RESULTATS
Organisation des RCP
Au total, 29 séances ont été observées : 11 en orthopédie, 11 en gastro-entérologie et 7 en pneumologie. Le Tableau 1 montre que le nombre moyen de médecins présents par séance, toutes spécialités confondues, varie de 11 à 17. Le nombre de différentes spécialités représentées est de 5 ou 6. Les spécialistes habituellement présents sont : les chirurgiens spécialistes, les médecins spécialistes d’organe, les radiologues les anatomopathologistes, les oncologues médicaux et les radiothérapeutes. Seuls des médecins assistent aux séances de RCP et il est intéressant de souligner que le médecin traitant (généraliste de ville) n’est jamais présent. Il n’y a pas d’infirmière ni d’attaché de recherche clinique ni de psychologue.
Le quorum requis par le décret nécessite la présence d’au moins trois spécialistes : oncologue ou radiothérapeute, radiologue et chirurgien. Comme les résultats le montrent (Tableau 1), le quorum est respecté dans 24 séances sur 29. Par 2 fois, le radiologue n’était pas présent en orthopédie et en gastro-entérologie et 1 fois en pneumologie. On s’aperçoit que le quorum est généralement plus large que les recommandations et viennent s’ajouter le plus souvent les spécialistes d’organe et les anatomopathologistes.

Au total, 324 présentations de dossiers ont été observées dont 80 en orthopédie, 151 en gastro-entérologie et 93 en pneumologie. Le temps consacré à chaque dossier a été relevé (Tableau 2). La durée de discussion d’un dossier est très variable. Les dossiers complexes requièrent environ 15 minutes. Par contre certains dossiers sont simplement validés sans donner lieu à discussion. Le temps par dossier est très semblable quelque soit la RCP. Le temps global des séances tient une place importante dans le temps médical, la durée moyenne d’une séance variant de 44 à 85 minutes par semaine.

Contenu et déroulement
Les motifs de présentation des dossiers varient selon les RCP (Tableau 3). En orthopédie, le motif principal est la démarche diagnostique à l’inverse de la gastro-entérologie où le motif principal est le projet thérapeutique. En revanche, en pneumologie, les motifs de présentation sont équilibrés entre démarche diagnostique et projet thérapeutique. La pneumologie est aussi un lieu de suivi et de réévaluation des thérapeutiques alors qu’en gastro-entérologie, la RCP sert essentiellement à établir le projet thérapeutique initial ou après l’acte chirurgical. La RCP n’est que très rarement le lieu de proposition d’essais thérapeutiques.

Le médecin référent est celui qui a vu le patient en consultation ou qui l’a déjà pris en charge (intervention chirurgicale ou chimiothérapie). Il présente le dossier dans 76% ces cas et intervient dans la discussion dans un peu plus de la moitié des cas (Tableau 3). Le motif principal d’intervention du médecin référent est d’ordre médical. Cependant, c’est par son intermédiaire que sont explicités les souhaits du patient et l’environnement familial. Cet apport reste peu fréquent, comme le montrent les chiffres moyens de 7% et 12% respectivement.

Concernant la multidisciplinarité et la collégialité de la délibération, on note que pour plus de 60% des dossiers, au moins 3 médecins participent à la délibération (Tableau 4). Les chirurgiens prennent toujours une part importante à la délibération. Les pneumologues et les gastro-entérologues qui prennent en charge les traitements médicaux sont aussi très participatifs. Les radiologues interviennent de façon variable selon la RCP observée et le font le plus souvent lorsque sont discutés des dossiers diagnostiques.

Nous avons défini dans cette étude l’animateur comme celui qui, pour chaque dossier présenté, donne la parole aux différents spécialistes et celui qui mène la délibération. Nous observons que pour l’ensemble de ces RCP, il n’y a pas d’animateur désigné et pour la moitié des dossiers présentés, aucun médecin ne joue ce rôle (Tableau 5). Pour l’autre moitié des cas, l’animateur diffère pour chaque dossier et il est soit le chef de service (une fois sur deux) soit le médecin référent du patient. Le rôle de l’animateur diffère de celui de coordonnateur de RCP, ce dernier ayant la responsabilité administrative de la bonne organisation de la RCP.

Pour déterminer la nature de la délibération entre les membres de la RCP, nous avons considéré les dossiers présentés en deux minutes comme des dossiers validés répondant à un référentiel (Tableau 6). Ceci concerne 9 % des dossiers en moyenne. Il s’agit de dossiers présentés pour validation de la décision car en accord avec un référentiel et sans objet de discussion. Pour les autres dossiers, nous avons considéré la discussion comme étant harmonieuse lorsque des arguments ont été avancés progressivement au long de la discussion se répondant sans contradiction. Nous avons considéré la discussion comme étant contradictoire lorsque des thèses se sont affrontées autour d’arguments médicaux et la discussion comme étant avec tension lorsque des thèses se sont affrontées avec opposition de valeurs ou de personnes. Les résultats montrent que la discussion harmonieuse est très majoritaire (76% en moyenne). Le débat contradictoire est peu présent en orthopédie (1%) où la parole de l’expert chirurgien ou radiologue est peu contestée. Il y a plus de discussion contradictoire dans les RCP de gastro-entérologie et de pneumologie qui portent surtout sur le choix d’un projet thérapeutique. La discussion avec tension reste rare quelle que soit la RCP observée (3% en moyenne).

Nous avons regardé l’adéquation de la décision avec le référentiel utilisé lors de la RCP, référentiel produit par le réseau Oncocentre et régulièrement mis à jour. Dans la majorité des dossiers (59% en moyenne), les décisions sont prises dans le cadre d’un référentiel (Tableau 7) : pour 40 % des dossiers, il s’agit d’une application stricte d’un référentiel et dans 19% d’une adaptation d’un référentiel selon les caractéristiques cliniques et les contraintes de vie du patient. On note cependant une forte proportion de décisions hors référentiels (33%). Les décisions hors référentiel sont liées à des pathologies associées et à des situations complexes sans référentiel. Les décisions d’inclusion dans un essai clinique sont rares (2% en moyenne). Pour 7% des dossiers en moyenne, il n’y a pas de décision prise. Notre observation montre que pour ces dossiers, soit il manquait des informations (3%), soit le médecin référent était absent alors que son avis était souhaité (4%).
 

Point de vue des médecins
Sur les 50 questionnaires adressés aux médecins participant aux réunions de RCP, 40 réponses ont été retournées ce qui correspond à un taux de réponse de 80%.

Moins de la moitié des médecins considère que la décision de la RCP est, dans la majorité des cas, la meilleure (Tableau 8). Lorsqu’on leur propose de qualifier en quoi la décision de la RCP est meilleure dans une question ouverte, 33 ont commenté et les réponses sont les suivantes : elle est multidisciplinaire (13 réponses), consensuelle et collégiale (7 réponses), elle propose une nouvelle option thérapeutique non encore envisagée (4 réponses), elle permet le recul par rapport au dossier (3 réponses), c’est une décision élaborée et argumentée ( 4 réponses), c’est un avis expert ( 1 réponse), et cela répond à l’obligation médico-légale (1 réponse).

Tous les médecins sans exception expriment que la RCP donne du poids à la décision en terme de légitimité médicale et la moitié d’entre eux, considérant la question de la responsabilité, estime que la RCP allège le poids de la décision (Tableau 9). La plupart d’entre eux (34/40) pensent que cela permet de prendre de la distance par rapport à la décision.

Interrogés sur les points faibles de la RCP (Tableau 10), 23 médecins ont cité le retard dans la mise en place du traitement comme un fait pouvant se produire parfois, de même que le manque de temps pour délibérer des dossiers (19/40). Le caractère prévisible de la décision est cité par 17 médecins comme se produisant souvent. Enfin, nos résultats soulignent que parfois les médecins référents peuvent être en désaccord avec la décision collégiale (Tableau 11). Ceci peut être lié dans certains cas à l’impossibilité pour eux de participer à la RCP. Le fait de représenter le dossier à une prochaine réunion (Tableau 12) permet au médecin référent d’apporter des éléments d'information ouvrant sur une nouvelle argumentation.
  1   2   3

similaire:

La réunion de concertation pluridisciplinaire : quelle place dans la décision médicale en cancérologie ? iconLa décision d’investissement occupe une place singulière dans la...

La réunion de concertation pluridisciplinaire : quelle place dans la décision médicale en cancérologie ? iconCette rubrique se place généralement en première place dans un cv de
«Scolarité» : vous êtes désormais à l’université; si vous tenez à le souligner, (mais, dans ce cas, demandez vous pour quelle raison)...

La réunion de concertation pluridisciplinaire : quelle place dans la décision médicale en cancérologie ? iconRéunion concertation avec les présidents de département scientifique

La réunion de concertation pluridisciplinaire : quelle place dans la décision médicale en cancérologie ? iconÉquiper la santé : l’économie de l’instrumentation médicale en Europe...
«J’ai dit à votre serviteur de me commander une petite électricité au marchand qui a fait la vôtre» : les machines dans la pratique...

La réunion de concertation pluridisciplinaire : quelle place dans la décision médicale en cancérologie ? iconQuelle est la place de l’union européenne dans l’Économie globale ?

La réunion de concertation pluridisciplinaire : quelle place dans la décision médicale en cancérologie ? icon2. 2 Quelle est la place de l’Union européenne dans l’économie globale ?

La réunion de concertation pluridisciplinaire : quelle place dans la décision médicale en cancérologie ? icon1. 2 Quelle est la place de l'Union européenne dans l'économie globale ?

La réunion de concertation pluridisciplinaire : quelle place dans la décision médicale en cancérologie ? iconChapitre 9 : Quelle est la place de l’Union européenne dans l’économie globale ?

La réunion de concertation pluridisciplinaire : quelle place dans la décision médicale en cancérologie ? iconChapitre 9 : Quelle est la place de l’Union européenne dans l’économie globale ?

La réunion de concertation pluridisciplinaire : quelle place dans la décision médicale en cancérologie ? iconRésumé Les relations entre activités portuaires et développement...






Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
e.20-bal.com