Résumé: Seznec, j-c.: Danse et troubles du comportement alimentaire (tca): à propos de trois cas cliniques





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Troubles du comportement alimentaire et danse


À propos de trois cas cliniques
SEZNEC, J-C.
Service de psychiatrie, Hôpital Bicêtre

78 rue du général Leclerc

94275 Le Kremlin Bicêtre cedex
Téléphone: 01.45.21.22.78

email: jcseznec@magic.fr
Mots clefs: Danse, Trouble du comportement alimentaire.

Résumé:


Seznec, J-C.: Danse et troubles du comportement alimentaire (TCA): à propos de trois cas cliniques.
Peu d'études existent sur la prévalence des troubles du comportement alimentaire chez les danseuses. Dans les cas recensés, la plus part du temps soit les troubles suspects disparaissent dans l'année, soit il s'agit de jeunes filles qui ne passent pas les différents examens d'entrée dans les écoles professionnelles. Pour Marie, 12 ans, la danse a été probablement un facteur déclenchant de l'anorexie mais il existait par ailleurs de nombreux facteurs prédisposants notamment familiaux. Quant à Valérie, 25 ans, l'anorexie mentale s'est déclenchée à l'arrêt de la danse; malgré de nombreux facteurs familiaux prédisposants, on peut se demander si la danse n'a pas été un élément de "protection". Les liens entre danse et TCA sont complexes et leurs études passionnelles. Il semble que la prévalence de l'anorexie chez les danseuses professionnelles soit inférieure à la population générale mais elles présentent plus d'états "anorectiques" ou de compulsions alimentaires; alors que la majorité des cas de danseuses anorexiques sont des personnes qui n'ont pas les capacités physiques, techniques ou psychologiques à l'être, la danse ne faisant que cristalliser une problématique familiale.
Mots Clés: Danse, troubles du comportement alimentaire.


Introduction



L’une des questions centrales à laquelle nous sommes tous, un jour, au cours de notre vie, confrontée, est celle de l'existence. Tout individu doit un jour résoudre la problématique d'être. En effet, à partir d'un corps organique appartenant pendant neuf mois et demi à la mère, le nouveau-né va devoir s’individualiser, se différencier physiquement et psychiquement. Ce processus maturatif suit un long parcours décrit par Freud. Pour mettre en place ce processus de différenciation, Freud a eu besoin de faire l'hypothèse de l'existence de l'inconscient, ce qui lui a permit de mettre en place la mythologie analytique utilisée comme modèle par les psychanalystes.

À quoi correspond le fait d'être? C'est en sorte pouvoir se référer par rapport à un autre (externe ou interne à l'individu) et de pouvoir ainsi entretenir avec lui une relation d'objet. Alors, afin d’être soi et pas un autre, il est nécessaire de définir ses propres limites. Si certaines d'entre elles paraissent plutôt évidentes, les limites physiques (l'enveloppe corporelle) ou relationnelle (tout le monde ne discute pas avec la même distance interpersonnelle physique ou psychique, chacun met en place sa distance). D'autres limites le sont moins, les limites psychiques. Cette différenciation est une étape très complexe. En effet l’absence de définition de soi entraîne la non-existence par un processus de fusion, et, le détachement total, l'inexistence par anéantissement; on ne peut se définir que par rapport à un autre. On se sort de cette problématique psychotique grâce à l'inconscient. L’inconscient permet de mettre en place une dualité, notre structure névrotique, entre le corps que j'ai, que je perçois et que vous percevez, et le corps que je suis, avec cette autre psychique qu'est l'inconscient. Toute cette organisation est propre à chacun en fonction du parcours maturatif vécu au cours de l'enfance et de la façon dont on a testé notre existence réelle. En résumé, on peut dire que pour être, on a besoin d'un ailleurs et des limites par rapport à celui-ci.
Le premier organisateur de ce processus de maturation est l'alimentation. En effet à la naissance, on n'est pas. On ne possède pas une conscience en tant que moi; notre corps "appartient" alors à notre mère. Mais par l'intermédiaire du besoin de s'alimenter, le temps qui sépare la sensation de faim de celui du rassasiement, est la source d'une angoisse. Celle-ci est le support vital à l'instauration d'un espace qui se trouve à l'origine de notre existence psychique. La façon dont la mère, par une palette plus ou moins variée, répond au besoin de faim du bébé, définit les bases et les couleurs de notre personnalité. Une réponse immédiate et uniquement alimentaire peut entraîner la non-existence par fusion. Une absence de réponse ou une réponse trop tardive peut engendrer une angoisse intolérable et anéantissante, le temps mort de Winnicott à l’origine d’un vide. Le comportement alimentaire se trouve être ainsi un problème d'affect et non pas un problème de mécanique nutritionnelle. Les problèmes alimentaires que l'on peut rencontrer en dehors de toute maladie psychiatrique, sont liés à des difficultés à contrôler nos affects et à une manifestation de nos émotions à travers l'impulsivité liée à une conduite addictive.
Les troubles du comportement alimentaire sont directement issus de cette problématique d'être autour du pole organisateur joué par l'alimentation. En simplifiant, on peut dire que pour l'anorexique, au moment du stade oral, une réponse alimentaire inadaptée, source d'un traumatisme à l'origine d'une angoisse traumatisante (un temps mort), n'a pas permis le véritable processus d'individualisation. Cette angoisse refoulée pendant le stade de latence va se réveiller à l'adolescence à travers des symptômes alimentaires. En effet l'anorexique va se trouver confrontée à son corps qui ne s'est pas différencié de celui de la mère. Afin d'exister, elle va entrer dans une conduite ordalique (Bruch, 1971, 1975).

L'ordalie est une conduite moyenâgeuse qui consiste en cas d'accusation et de menace de sentence de mort, à prouver son innocence, et ainsi de pouvoir vivre, en tentant le jugement de Dieu. Celui-ci pouvait par exemple consister à plonger sa main dans une huile bouillante et de la ressortir intacte sans brûlure. Dans le cas des TCA, l'anorexique va elle-aussi tenter ce jugement de Dieu en risquant la mort afin de vivre. Elle va risquer de liquider par la faim, ce corps appartenant à sa mère, afin d'exister. Elle a la folie de croire qu’en se différenciant de son corps maternel, elle va se donner une existence psychique à la place de ce vide originel.

En fait, bien souvent, le contexte lié à une situation d'anorexie est plus complexe. Il peut s'agir de l'aboutissement d'une dynamique familiale avec une mère qui n'a pas résolu ses problèmes avec sa propre mère et qui les répète à travers sa relation avec sa fille, que cela soit au stade oral ou à l'adolescence. À coté de cette situation touchant trois générations, on note parfois un père peu présent affectivement dans la famille. Ceci est à l'origine d'une situation duelle mère-fille.

On dit que l'anorexie mentale est une maladie de système. C'est-à-dire un processus qui touche un système familial où la patiente n'est qu'un symptôme d'un dysfonctionnement de l’organisation familiale. Généralement, on dit qu'il existe un contexte prédisposant et qu'un TCA va apparaître lorsque le patient va être confronté à un facteur déclenchant qui va alors cristalliser une problématique, une angoisse à la recherche d'une représentation psychique, à travers des symptômes. La dynamique de l'anorexique est la maîtrise (dont celle du corps et de l'alimentation), afin de juguler l'angoisse originelle qui va permettre à travers le symptôme alimentaire d'apaiser l'anxiété, la dépression et les troubles de la personnalité. L'anorexique par cette maîtrise va régresser à un stade prépubère afin de se réapproprier son corps et de structurer une entité psychique identitaire. Le corps érogène de l'adolescence va être remplacer par un corps machine dont on contrôle les entrées et les sorties. Elle va avoir ainsi une identité avec une affirmation de soi négative par une conduite destructrice qui aura tendance, comme chez les toxicomanes, à auto-entretenir et à s'autorenforcer.
Les troubles du comportement alimentaire sont des maladies culturellement liées (Swarz, 1985); c'est-à-dire, au sujet de l'anorexie mentale et la boulimie, présentes uniquement dans la société occidentale. Il serait complexe d'en expliquer les raisons. Mais certaines d'entre elles sont liées à la représentation mythique que l'on se fait, dans notre culture, du monde, de la vie et de notre ailleurs et comment elle s’exprime dans la pression sociale.
Ce long préambule est une étape nécessaire afin de comprendre pourquoi la question de la danse et des TCA se pose. Étant donné que les TCA sont liés à notre culture, on va évoqué dans cet article uniquement la danse en occident.

La danse est un art particulier dans le sens qu'il reproduit la problématique d'être, associée aux concepts de limite et de l'ailleurs. La danse permet à travers le corps que j'ai de nous parler du corps que je suis et, en conséquence, de notre existence. Tout au long de notre vie, chacun d'entre nous est à la recherche de lui-même. La danse possède cette faculté de nous parler, avec notre corps terrestre (ou organique), de notre corps inconscient donc inconnu. C'est un peu ce que dit le chorégraphe Jean Gaudin dans l'ouvrage "Danse et Pensée": "la danse permet de découvrir l'ordre caché du corps et de le "décacher". De la même manière que les nouveau-nés jouent avec leurs doigts comme s'ils les comptaient et les remettaient en ordre. Au cours du temps, nous perdons l'ordre du corps et par la danse, on tente de le retrouver. La danse est un moyen de connaissance de nous-même". L'ordre caché est notre existence, le jeu corporel de la danse permet de tester les limites de notre enveloppe corporelle et de notre psychisme, et de dire ainsi au danseur qui il est.

Explorer qui l'on est et se définir plus précisément à travers l'art de la danse est possible si l'on possède, au préalable, une entité psychique source d'une énergie qui va transparaitre dans le mouvement. La danse a besoin d'être alimentée par cette angoisse originelle à l'origine de notre existence psychique. Elle doit être une nécessité qui s'impose d'elle-même par le mouvement. Martha Graham dans sa biographie exprime bien cet impérieux besoin de faire s'écouler cette énergie vitale dans le geste.

Par contre, certaines personnes, confrontées à un vide originel, peuvent avoir l'illusion d'exister à travers la danse. En effet, l'enseignement de la danse par l'apprentissage mécanique de gestes répétés, peut donner une fausse identité et de fausses limites à travers le mouvement. Certaines élèves se perdent ainsi dans la répétition, au-delà de l'ennui, de ces gestes, à la recherche d'une existence factice permettant de structurer leur vide, leur non -existence et ainsi leur procurer une fausse identité. De manière plus pernicieuse, la danse procure un ailleurs psychique tout aussi factice à travers cette illusion de la représentation de la danseuse comme un ange pur sans pulsion et à l'extrême de l'étoile. Cette image de la sylphide permet alors si facilement de rompre avec le corps organique lié à la mère afin d'exister ailleurs et de couper les attaches terrestres, mais pour se retrouver alors sans vie. Mais il s'agit d'une voie sans issue non salutaire car elle échappe à la fusion maternelle pour la fusion avec le corps de danse, et, toujours, sans identité. On retrouve ainsi ce jeu de la mort pour vivre de l'ordalie. Sans existence psychique, ces personnes, en tentant de danser, font de leur corps non pas un corps-pensée (Badiou, 1992) comme dans la danse de Nietzsche, mais un corps-machine. Elles ne dansent pas, elles font seulement une gymnastique parfois dansante. Elles existent alors symptômatiquement à travers le corps machine prépubère de la pseudodanseuse et à travers l'anorexie mentale. Ces deux moyens d'existence s'auto-entretiennent et s'autorenforcent à l'origine d'une toxicomamanie à la danse. Ces personnes vont ainsi se perdre dans la danse sans jamais devenir des danseuses.

Les danseuses anorexiques sont apparement des élèves que l'on rencontre dans les écoles ou dans les conservatoires avec leurs symptômes sans pouvoir accéder au statut de danseuse comme dans nos trois cas cliniques. Il existe très peu d'études épidémiologiques concernant les TCA au sein de la population des danseurs. Toutes sont anglo-saxonnes et concernent essentiellement des élèves en formation. En france, ces études sont encore impossibles du fait des résistances des différents responsables d'école de danse ou de compagnie de danse. Ce sujet reste encore tabou dans ce milieu. Les outils (type questionnaire) sont par ailleurs mal adaptés aux particularités des danseuses. Seul des entretiens avec des explorations psychologiques sérieuses peuvent contribuer à mieux cerner le problème. Mais certaines instances de la danse française préfèrent se cacher derrière l'aspect mécanique du corps que d'aprocher une dimension plus large concernant le corps, la danse et l'alimentation. Dans les études anglo-saxonnes, la plupart des cas suspects d'anorexie mentale ne sont pas confirmés après un an de suivi, ce qui reflète la difficulté de diagnostique face aux spécificités de cette pratique (Druss et Silverman, 1979; Garner et garfinkel, 1980; Calabrese et al, 1983; Skmukler, 1985). Ceux qui le sont concernent en grande majorité des élèves qui souhaitent entrer dans des écoles de formation professionnelle en danse et qui échouent aux différents concours d'entrée (Calabrese et al, 1983). Ceci semble confirmer l'hypothèse énoncée précédemment.
Il est en fait très difficile d'être une danseuse, car en plus d'exister tout simplement dans la vie, il va falloir qu'elle existe en dépassant la rigueur d'une technique de danse. Elle va devoir affirmer ses différences à l'intérieur de son identité de danseuse. Elle va devoir surmonter la craintre de voir disparaitre ses particularités au contact d'autres particularités. Car toute réunion dans un groupe, en l'occurence dans celui du corps de ballet, peut-être une menace de dissolution, une menace de disparition de l'alétérité dans la mêmeté, alors que le même authentique est toujours le corrélatif de l'autre. En fait le risque d'éffritement des différences prend sa source dans la faiblesse de nos singularités, contraintes de se cacher frileusement à moins qu'elles n'adoptent des formes rigides (totalitaires). Certaines véritables danseuses au contact des divers stress de leur vie professionnelle rigoureuse au sein d'une compagnie, peuvent être confrontée à un effritement de cette identité et à une menace de dissolution par absorbtion dans le corps de danse. Ces moments de crises s'expriment, semble-t-il, par une régression qui se symptomatise par des déviances alimentaires passagères: des compulsions alimentaires, des états anorectiques (période de réstriction). Ils ont d'autant tendance à s'exprimer sur ce mode que le comportement alimentaire de la danseuse est fragilisé par son mode de vie (Seznec, 1996). Mais en aucun cas, il semble que l'on soit, dans l'ensemble, en contact d'une véritable pathologie mentale. D'ailleurs, ces symptômes disparaissent bien souvent rapidement du fait des capacités de bonne gestion du corps des danseuses (Seznec, 1996).

Cette approche des faits demande à être confirmer par de véritables études épidémiologiques. Ceci sera possible lorsqu'il existera une meilleure compréhension et une meilleure collaboration entre la danse et la médecine.
Malgré tout, il est important pour tous de comprendre la puissance des forces psychiques qui sont mis en jeu par la pratique de la danse afin de permettre l'épanouissement de ceux qui ont les capacités d'être des danseurs et de ne pas promouvoir ou entretenir des pathologies mentales chez d'autres. La danse ne semble pas à l'origine de TCA car leurs origines sont bien plus complexes que la simple pratique d'une activité, mais elle peut en être un facteur déclenchant. Il est à mon avis, de la responsabilité des formateurs, de bien percevoir les aboutissant de cet art sur leurs différents élèves. La question est d'autant plus importante dans le cas d'écoles qui utilisent dans leur mode de sélection des critères physiques très stricts qui risquent de gommer les singularités d'une identité fragile afin qu'elle puisse entrer dans le moule de l'école. Il me semble qu'en danse, au sein de classes vouées à l'élite, comme dans d'autres activités physiques de haut niveau, il doit exister un accompagnement psychologique de qualité afin de prévenir toute situation de crise et permettre l'épanouissement des danseurs.

Les troubles du comportement alimentaire:
Les troubles du comportement alimentaire sont nombreux. Gaillac dans le livre sur les conduites alimentaires dirigé par Samuel-Lajeunesse décrit les formes cliniques suivantes:

- Anorexie restrictive pure

- Anorexie avec comme mécanisme de contrôle du poids prévalent:

- Vomissements

- Diurétiques

- Hyperactivité physique

- Laxatifs

- prises d'amphétamines, d'hormones thyroïdiennes ou d'anorexigènes
- Boulimie avec comme mécanisme de contrôle du poids prévalent:

- Vomissements

- Diurétiques

- Hyperactivité physique

- Laxatifs

- prises d'amphétamines, d'hormones thyroïdiennes ou d'anorexigènes
- Boulimie:

- avec ou sans antécédent d'anorexie

- avec ou sans antécédent d'obésité

- Boulimie subjective ou imaginaire

- Anorexie boulimie

- "Binge eating disorder"

- avec ou sans vomissements

- Grignotage

- Night eating syndrom

- Absence de satiété

- Hyperphagie subjective ou imaginaire

- Vomissements psychogènes

- Pica

- Mérycisme

- Phobies alimentaires

- Phobie de déglutition

- Potomanie

- Troubles du comportement alimentaire saisonnier
Les troubles du comportement alimentaire sont des maladies psychiatriques graves. L'anorexie mentale touche essentiellement la femme (9 cas sur dix) entre 15 et 24 ans avec deux pics à 14 et 18 ans. L'incidence en France est de 2 à 8 cas pour 100 000, soit environ 100 000 patientes. Elle engendre 7% de mortalité composée d'une moitié de mort par suicide. Et d'une autre moitié de mort par dénutrition. L'évolution de l'anorexie mentale montre 80% de retour à la normalité du poids et des conduites alimentaires, 70% de retour des règles mais un peu moins de 50% d'état psychologique jugé satisfaisant. Il existe de nombreuses rechutes et de formes chroniques. Par ailleurs beaucoup d'anorexiques deviennent boulimiques. Au décours d'une anorexie, les patientes peuvent présenter des troubles psychiatriques (Dépression, phobie invalidante, troubles obsessionnels et compulsifs, toxicomanies). L'importance de l'écart entre l'apparence donnée par l'anorexique et la réalité de sa vie intime, est caractéristique de cette pathologie. Il existe une différence entre la fréquence d'une bonne insertion professionnelle et l'ampleur des difficultés de la vie intime et entre le bon résultat pondéral et les difficultés alimentaires.

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