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Ministère de l’Economie, du Redressement productif
et de l’Economie numérique
Direction Générale de la Compétitivité,
de l’Industrie et des Services

SERVICE DES BIENS A DOUBLE USAGE





67, rue Barbès – BP 80001

94201 Ivry-sur-Seine CEDEX

Téléphone : 01 79 84 34 10


Guide de l’exportateur

DEMANDE D’EXAMEN D’UN DOSSIER HORS LICENCE
Cette fiche doit être remplie en français et caractères dactylographiés, et envoyée par courriel à doublusage@finances.gouv.fr
RECAPITULATIF

Exportateur :      

Désignation du/des biens :      

Objet de la demande :      

Pays de destination finale :      

Utilisateur final :      

I RELATION COMMERCIALE
I/a EXPORTATEUR

Dénomination sociale :      

RCS – N°SIRET :      

Adresse complète (en cas d’adresses multiples, préciser celle du Siège social et celle à utiliser pour toute correspondance de l’Administration) :      

Activité(s) :      

Site internet :      

Téléphone :      

Courriel :      

Point de contact pour le suivi du dossier (nom, fonction et coordonnées) :      

I/b DESTINATAIRE (si déterminé à ce stade)

Dénomination sociale :      

Adresse (dont Pays) :      

Activité :      

Est-il lié à une entité publique ? Laquelle ?      

Site Internet :      

I/c UTILISATEUR FINAL (si déterminé à ce stade)

Si le destinataire est également l’utilisateur final, cocher cette case 

Sinon, veuillez renseigner le I/c

Dénomination sociale :      

Adresse (dont Pays) :      

Activité :      

Est-il lié à une entité publique ? Laquelle ?      

Site Internet :      

I/d INTERMEDIAIRE(S) (si déterminé(s) à ce stade)

Dénomination sociale :      

Adresse (dont Pays) :      

Activité :      

Est-il lié à une entité publique ? Laquelle ?      

Site Internet :      
I/e RELATION COMMERCIALE

De quand date la première relation commerciale ?      

Autres informations :      

II BIEN /TECHNOLOGIE / SERVICE
II/a DESIGNATION DE CHAQUE BIEN, REFERENCES TECHNIQUES ET CARACTERISTIQUES

     
II/b UTILISATION FINALE DES BIENS déclarée dans le cadre de cette exportation

     
II/c DETOURNEMENT DES COMPOSANTS DES BIENS Indiquer s’ils comportent des sous-ensembles ou pièces susceptibles d’être détournés de leur usage prévu

     
II/d QUANTITE et MONTANT TOTAL

     
II/e REFERENCE DU CONTRAT OU DE L’OFFRE COMMERCIALE

     
II/f REGLEMENTS EUROPEENS EN VIGUEUR

Règlement n°428/2009 instituant un régime communautaire de contrôle des exportations de biens et technologies à double usage modifié par le règlement n°388/2012 (mise à jour de l’annexe des biens).
Quelle est votre analyse du bien au regard du Règlement (CE) n°428/2009 du 5 mai 2009 modifié ?

 Bien listé  Bien non listé
Décrivez les éléments qui vous conduisent à estimer que votre bien est ou n’est pas listé dans le Règlement (CE) n° 428/2009 du 5 mai 2009 modifié.

     
Le bien de l’exportation est-il listé dans le Règlement d’un pays sous sanction ?  oui  non

Voir la liste des pays soumis à un régime de sanction 
Nomenclature douanière (si disponible) :      
III INFORMATIONS DIVERSES
III/a LICENCE / FORMALITE / DEMARCHE D’EXPORTATION

Avez-vous déjà pris contact avec une autre administration française que le SBDU pour ce même projet ?  oui  non

Si oui, laquelle ? (Douanes, Direction Générale du Trésor du Ministère de l’Economie, Défense, ANSSI…) :      

Le cas échéant, en indiquer la référence (numéro de courrier, courriel…) :      
Votre projet, ou le bien, fait-il ou a-t-il fait l’objet d’une instruction ou d’une décision de quelque nature (blocage en Douane, enquête, etc.) ?  oui  non

Si oui, merci de bien vouloir donner toute précision utile :      
III/b AVANCEMENT DU PROJET

Stade d’avancement :      

Date de la commande :      

Date réelle d’expédition du bien :       Urgence signalée 
III/c DOCUMENTS JOINTS (contrat, documentations techniques…)

     
Fait à      , le      
Nom et prénom du demandeur :      

Société et adresse (si différent du Point de contact au I/a) :      

Fonction dans la société :      

Signature :

Page sur

Formulaire Fiche Dossier Hors Licence – V5 (mai 2014)

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