Par l'organisation d'une approche therapeutique a effets imprevisibles





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LA MISE EN CRISE DU FONCTIONNEMENT

DU SYSTEME ALCOOLIQUE

PAR L'ORGANISATION D'UNE APPROCHE THERAPEUTIQUE A EFFETS IMPREVISIBLES
Anastassiou V. La mise en crise du fonctionnement de système alcoolique par l’organisation d’une approche thérapeutique à effets imprévisibles. Thérapie Familiale 1996 ; 17 :127-149. 8èmes journées francophones de Thérapie Familiale Systémique de Lyon-sept’95
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© Vanghelis Anastassiou - 2005

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1.00 Depuis Jellinek dans les pays anglo-saxons et P.Fouquet, fondateur de l'alcoologie en France, le travail clinique et les études psychopathologiques ont permis de dégager quelques concepts concernant le fonctionnement mental, le discours, les modes relationnels et les comportements de l'alcoolique. Le rappel de ces concepts, le plus souvent issus de l'élaboration des cliniciens à orientation psychodynamique me semblent incontournables à toute approche thérapeutique de l'alcoolisme.

Je crois que leur rappel doit mème précéder toute définition de l'alcoolisme et de l'alcoolique car ils sont facilement vérifiables et constants dans la clinique alcoologique.
1.10 Fouquet parle d' apsychognosie pour signaler la négligence chez l'alcoolique du fait psychique. L'alcoolique ne s'exprime que sur le factuel, sa pensée est opératoire, n'élabore pas, n'a pas de vécu, sa mémoire se réduit à des souvenirs de faits, mal ordonnés dans le temps, sans impact émotionnel ou affectif, sans conséquences psychologiques. Il se montre hyperadapté, conforme, sa parole n'est que copie de schémas idéologiques courants. Sifneos et Mc Dougall le rejoignent en parlant d'alexithymie, une sorte d'incapacité pour l'alcoolique à distinguer dans son discours ses désirs, ses émotions, ses humeurs. L'alcoolique ne parle pas, il "fait causette". Son discours est dit pauvre, proverbial, dogmatique, se référant à des affirmations toutes faites, redondant. L'alcoolique parle mais nous ne sommes pas convaincus qu'il assume ce qu'il profère. En revanche, l'alcoolique agit. A la suite de Descombey, il convient de ne pas voir dans cet "agir" un symptôme, formation de compromis d'un conflit intrapsychique, ni un discours du corps, là où l'élaboration psychique fait défaut. L'alcoolique agit pour être. Il est dans les faits, dans l'agir, dans le factuel, il vit à travers le factuel, dans l'ici et le maintenant. L'alcoolique agit pour être et pour rester dans l'instant, hors temps. L'alcoolique agit non seulement en buvant ou en s'abstenant, mais aussi en agressant, en s'auto-agressant, en transgressant etc... S'il cesse d'agir, il se trouverait dans un vide intenable (ce qui est par ailleurs le témoignage de sujets alcooliques après quelques semaines, voire quelques mois d'abstinence si aucune autre conduite addictive n'a pris le relais)

1.11 L'alcoolique ne néglige pas seulement le fait psychique, il néglige autant le fait biologique. Comme si son corps et ses organes ne lui transmettaient aucun signe, aucune information. Comme s'il ne se rendait compte d'aucune altération de son état général (au moins jusqu'au moment où il "touche le fond"); comme s'il voulait vivre sans considération des limites de son organisme biologique, des rythmes et de l'ordre de son corps. Le corps, dit Descombey, est accessoire, extérieur à lui, voire étranger, importun (...) L'attitude pratique est souvent de négligence corporelle, de mépris de l'hygiène et de l'esthétique, de maladresse et de gaucherie Le corps est cible d'une multitude d'accidents, le plus souvent liés à l'inattention mème en dehors de toute alcoolisation. L'asomatognosie rejoint l'apsychognosie de l'alcoolique.

1.12 Enfin l'anosognosie caractérise l'alcoolique. Plus que nier la maladie, l'alcoolique s'en désintéresse. Cela ne le concerne pas. A le suivre dans son approche de l'existence, on devrait admettre qu' être alcoolique est un mode de la condition humaine, c'est une façon d'être (à rapprocher de l'absence de syndrome névrotique et d'une structure de personnalité spécifique). S'il souffre, ce ne serait pas de l'alcool, mais de son manque: être sans alcool (avec les autres, avec soi-même, dans le temps, dans l'accomplissement de tâches, face au passé et face à ses objectifs).

1.13 L'athanatognosie est aussi caractéristique du fonctionnement mental de l'alcoolique comme par ailleurs (ainsi que l'asomatognosie) de la majorité des conduites addictives: anorexie mentale, toxicomanie, conduites suicidaires répétitives etc...

La méconnaissance de la mort ferait dériver logiquement de l'asomatognosie et de l'anosognosie. La mort n'existe que comme accident, ne concernant que les autres. Et pourtant dans l'anamnèse familiale de l'alcoolique, on retrouve souvent beaucoup trop de morts et de deuils non faits.

D'autre part, cette méconnaissance de la mort comme du corps chez l'alcoolique rappelle étrangement le syndrôme de Cotard (et du fait, resurgit la question alcoolisme OU dépression versus alcoolisme ET dépression).

La mort serait "chose indicible", non représentable, inexistante entre l'immortalité et le néant (et voici la problématique narcissique).

1.20 Mais l'athanatognosie peut également être comprise par l'A-temporalité qui est au coeur de la problématique alcoolique. Il existe dans la négation du temps qui passe la non-intégration chronologique des faits, l'absence d'ordre temporel, lemépris des rythmes chrono-biologiques, le défi du déroulement dans le temps des rituels relationnels, familiaux, socio-culturels.

L'alcoolique se détourne du déroulement du temps. Corrélativement à l'observation clinique, on constate chez l'alcoolique:

• d'une part que le seul concept du temps possible est ce que G. Ausloos appelle temps événementiel: un temps saccadé, séquentiel, constitué par une myriade d'instants (d'événements), additionnés sans hiérarchisation, sans connotation affective, sans relation causale, sans considération d'impact. Le temps événementiel est là pour effacer le déroulement du temps et ses conséquences sur le fonctionnement mental de l'alcoolique. Ainsi, l'alcoolique échappe à toute éventuelle expérience du changement. De fait, toute imprévisibilité, tout devenir n'est que "fait divers'" journalistique.

• d'autre part, l'alcoolique se situe dans un instant hors temps, sans passé ni avenir, une sorte d'étoile inamovible qui lui autorise des flashs de temps événementiel sur les planètes autour de lui. L'instant est perpétuel car répétitif. L'alcoolique donc se situe exclusivement dans des expériences prévisibles où toute représentation du changement est simplement et purement inconcevable.
1.21 Nous pouvons alors évoquer l'hypothèse que l'alcoolique soigne sa souffrance de manque non pas par l'apport de vécus affectifs, émotionnels, créatifs, esthétiques, mais bien mieux par l'avidité d'instants, répétitive, perpétuelle, prévisible.

En ces instants, l'alcoolique fusionne avec l'alcool (de point de vue psychodynamique, l'alcool serait l'objet idéal que l'alcoolique incorpore). La fusion est magique. L'alcoolique se retrouve fort, détendu, optimiste, confiant. Non seulement rien ne lui manque mais aussi rien ne l'encombre car dans cette union miraculeuse autant que passionnelle d'avec l'alcool, l'alcoolique échappe à l'autre, s'évade de toute relation et en ce sens évite l'autre comme sujet de désir.
1.22 La particularité de la problématique alcoolique concernant la temporalité est extrémement importante pour l'organisation d'une approche thérapeutique:

1- l'a-temporalité est d'un point de vue psychodynamique l'indicateur clinique d'une organisation spécifique de la personne alcoolique (défaut fondamental de Balint, cf. 1.30)

2- L'a-temporalité est d'un point de vue cybernétique indicateur clinique d'une modalité relationnelle (cybernétique de soi des alcooliques de Bateson (cf. 1.40)

3- L'a-temporalité enfin s'avère une façon réussie de non intégration de la succession des générations. Du fait non seulement l'alcoolique se permet de ne plus envisager la mort mais il se garantit également un lien a-temporel d'avec ses parents: autant la question de sa filiation que la question de son identité demeurent ouvertes. En quête de réponses jamais clairement sollicitées et toujours renvoyées à plus tard. Ce dernier point de vue permet d'affirmer que l'alcoolisme n'est pas un symptôme résultant d'un traumatisme au sens freudien (genèse des névroses), mais trouble en devenir dans l'ici et maintenant. (voir 1.50)
1.30 Balint voit chez ses patients un défaut fondamental. Il y trouve au départ une relation duelle, sans tierce personne pouvant servir de point de référence de toute transaction entre ces deux.

Il me paraît important de retenir le postulat d'allure systémique posé d'emblée chez Balint: dans un rapport duel exclusif, aucune différenciation n'est possible: aucun des deux individus ne peut déterminer par rapport à qui la différenciation pourrait se produire. L'unité structurelle qui contribue à déterminer l'autonomie individuelle de chacun est la relation triangulaire entre les parents et l'enfant.Le défaut fondamental de Balint serait situé à une phase nécessairement pré-oedipienne du développement de l'enfant.

Dans cette relation duelle, l'un se constitue en tant que consommateur, n'ayant que des besoins, alors que l'autre est vécu, bien que tout puissant, sans désir, simple pourvoyeur, à la place d'une relation à un objet d'amour ou d'identification, ils vivent dans un lien uniquement et spécifiquement matériel. Dans ces conditions relationnelles, il y aurait échec de l'introjection des objets bons, et donc de la fonction identifiante. D'autre part, l'importance des pulsions agressives amènerait à une non-élaboration de ces pulsions agressives et de ce fait à l'échec de la fonction de représentation: lors de l'épreuve de la réalité,l'objet de satisfaction perdu n'est pas représenté, le deuil alors s'avère impossible, ce secteur de moi n'étant pas défini. Le NON est également impossible. La consolidation de cette a-structuration constitutionnelle bien que partielle se fait à travers le court-circuit addictif.

D'après Pédinielli et co. , l'acte de l'addiction produit un court-circuit dans la séquence: besoin, hallucination de la satisfaction, désir, absence de satisfaction, apparition du principe de la réalité. L'addiction donc annule tout défaut de satisfaction et court-circuite toute possibilité de désir. Elle réaliserait donc un ersatz d'expérience primaire de satisfaction. Dès lors, c'est l'acte qui produit une fantasmatisation et à partir de là, c'est l'absence de l'objet d'addiction qui définit la réalité (Mc Dougall). En ce sens, l'addiction serait une façon d'échapper à l'expérience du manque, le fonctionnement biologique du corps prétendant y répondre en dehors de toute relation. L'émergence de l'affect est contournée ainsi que ses implications. Tout désir est éliminé dans la mesure où cela suppose le manque et la reconnaissance du désir de l'Autre, comme constituant et conditionnant le désir du sujet. Un objet extérieur et une partie du corps constitueraient une jouissance hors relation.

Echapper au désir, à l'affect et corrélativement à l'implication relationnelle semble être la fonction structurelle de l'addiction.

Au lieu de la dimension imaginaire du manque aboli, le sujet incorpore de l'alcool (et dans d'autres cas du toxique, de la nourriture, des gains du jeu voire des moyens du suicide).

Ces modélisations psychodynamiques font de l'addiction un processus relationnel particulier (narcissique) qui se substitue à une structure psychologique mal finie, aux contours inachevés.

L'alcoolique, comme tous les addictifs, ne disposerait pas de moyens psychiques pour composer, pour exister, pour supporter l'interface dans une relation avec un autre, voire (et surtout) avec l'absence de l'autre (perte, séparation rejet, refus, manque, déception etc...) Dans les sollicitations relationnelles, son organisation psychique ne tolère pas l'existence des affects et l'acte addictif semble être à la fois rejet de l'affect et tentative de modification de la réalité pour échapper à ce que l'affect engage.

Ce processus relationnel particulier doit nécessairement rester atemporel car il est fondé sur la répétitivité (triomphe mégalomaniaque sur la mort) et sur l'avidité (satisfaction de besoins émanants du fonctionnement biologique) à l'exclusion de toute implication relationnelle et tout commerce affectif. Le deuil est impossible, le non également. Le désir à éviter. L'autre à contourner. Le court-circuit addictif est par définition atemporel.

Ces modélisations nous montrent également qu'en matière d'un autre en relation avec l'alcoolique, le candidat le plus confortable et préférable pour l'alcoolique serait une personne sachant ne pas interpeller l'alcoolique, ne pas montrer des désirs, l'épargner des questions d'engagement et de ses conséquences avec le temps, tout en lui garantissant son incapacité à partir: en bref l'autre que l'alcoolique préfère serait son semblable, un autre addicté. La pensée psychodynamique rejoint ici les élaborations théoriques de M.Bowen sur la différenciation de soi.

1.40 G. Bateson précédant de peu (1971) les premières élaborations psychodynamiques sur l'alcoolisme et les conduites addictives propose dans son article la cybernétique du soi: une théorie de l'alcoolisme, une réflexion sur le comportement de l'alcoolique, à partir de l'appariement converse entre sobriété et intoxication. Chez l'alcoolique, la conduite addictive est engendrée lors de sa période de sobriété. Ce qui est erroné, c'est son épistémologie en état de sobriété caractérisée par l'orgueil, l'indistinction des limites, la recherche des défis à vaincre la maîtrise de soi. Selon son épistémologie, la personne se définit par ses performances et son autonomie, performance et autonomie sont recherchées au degré maximum et cette recherche du maximum constituent un impératif tyrannique dans l'épistémologie de l'alcoolique (le maximum de performance et d'autonomie seraient des fonctions identifiantes de l'alcoolique). Dès lors, l'alcoolique se livre à une lutte acharnée contre soi-même, un effort interminable à se dépasser. L'alcoolique entretient avec les autres, avec l'alcool et avec soi-même une relation symétrique. Toute réussite de maîtrise de sa conduite addictive ne peut être que précaire, instantanée, le degré maximum n'étant par définition jamais atteint dans une escalade symétrique (que lors de la destruction totale et définitive). L'épistémologie de l'alcoolique l'amène immanquablement dans une boucle cybernétique à rétroaction positive.

Cette cybernétique est par définition atemporelle est séquentielle, une sorte d'addition interminable d'instants. En outre, elle exclut l'inscription du sujet dans des interactions et des relations évoluant dans le temps. Enfermé dans son épistémologie, l'alcoolique ne manque de rien et personne ne l'encombre.
1.41 Le modèle batesonien prévoit que la relation symétrique de l'alcoolique à son environnement risque d'entraîner la destruction de son contexte de vie et par la suite de lui-même dans un processus schismogénétique qui dépasse la personne qui y est pris. Ce risque de processus schismogénétique destructeur démontre que l'épistémologie de l'alcoolique est fausse, bien qu'elle soit apparemment conforme à celle communément admise dans les sociétés occidentales (la maîtrise de soi), car au lieu de respect des limites, l'alcoolique impose l'indistinction des limites. Elle est fondée essentiellement sur deux points:

1- l'indistinction des limites, la recherche du maximum, la maîtrise voire le dépassement de soi, engendrant non seulement l'apsychognosie mais aussi le mépris et la méconnaissance du contexte dans lequel l'alcoolique vit (l'
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