Anesthésie du grand vieillard P. Juvin, G. Plantefève





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L'ANESTHÉSIE AMBULATOIRE EST-ELLE POSSIBLE ?


La multiplication des pathologies et des handicaps acquis lors d'une hospitalisation suggère que la chirurgie ambulatoire est souhaitable chez le grand vieillard [71]. Néanmoins, les critères de sélection doivent être très stricts. L'existence d'un entourage familial fiable et l'absence de gêne aux mouvements de la vie habituelle à la sortie de l'hôpital (pansements ou attelles gênant la mobilité, la préhension, la vision ou l'audition) sont des conditions sine qua non de sécurité.

ANESTHÉSIE GÉNÉRALE OU ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE ?

Anesthésie générale versus anesthésie rachidienne


Il a longtemps été écrit que la mortalité postopératoire était moindre après anesthésie rachidienne qu'après anesthésie générale [72] [73]. Cependant, outre les biais méthodologiques, il apparaissait que si gain de mortalité il y avait, celui-ci était très transitoire. En fait, il est maintenant accepté que, lorsque l'on compare deux prises en charge anesthésiques qui ne diffèrent que par le type d'anesthésie donnée (anesthésie rachidienne ou anesthésie générale), mais dont l'évaluation préopératoire, la surveillance peropératoire et les soins postopératoires sont réalisés avec application de façon identique, aucune différence de mortalité ou de morbidité cardiovasculaire n'est mise en évidence entre les deux techniques [74] [75] [76]. Autrement dit, les deux types d'anesthésie se valent quand ils sont correctement réalisés. De plus, une technique d'anesthésie rachidienne imparfaite peut aussi augmenter la morbidité voire la mortalité par rapport à une technique d'anesthésie générale réalisée correctement. Ainsi, un préremplissage systématique avant anesthésie rachidienne, sans prévenir la survenue d'hypotensions et sans diminuer la consommation en vasopresseurs [77], peut être responsable de rétentions urinaires ou favoriser une décompensation d'insuffisance cardiaque [78]. Enfin, pour des raisons de confort, l'anesthésie générale peut être préférée à l'anesthésie rachidienne quand la durée prévisible du geste chirurgical est anormalement longue, surtout quand la position imposée par le chirurgien n'est pas physiologique. De même, il n'y a ni plus ni moins d'épisodes confusionnels postopératoires [79] ni de meilleure ou de moins bonne récupération fonctionnelle après réparation chirurgicale d'une fracture de hanche avec une technique ou une autre [80]. Les fonctions intellectuelles évoluent également de façon identique après anesthésie rachidienne et anesthésie générale [76] [81]. Les effets comparés des deux types d'anesthésie resteraient toutefois à étudier dans des sous-groupes de patients particulièrement exposés à des épisodes confusionnels ou déficitaires postopératoires.

Anesthésie générale versus anesthésie locorégionale non rachidienne


La littérature est très pauvre quand il s'agit de comparer anesthésie générale et anesthésie locorégionale non rachidienne ou anesthésie locale. En France, 16 % de toutes les anesthésies locorégionales, tous âges confondus, sont des anesthésies péribulbaires [82]. La proportion est évidemment beaucoup plus importante chez le vieillard. L'anesthésie locorégionale ou topique en ophtalmologie a probablement permis à des patients très âgés de bénéficier de techniques chirurgicales jusque-là réservées à des patients plus jeunes. L'absence ou la quasi-absence, dans les conditions normales d'utilisation et de sécurité, d'effets systémiques de l'anesthésie plexique, tronculaire ou locale est probablement un avantage considérable chez le grand vieillard qui est, dans plus d'un cas sur deux, porteur de pathologies associées graves [2].

ÉCONOMIE DE SANG


En 1997, selon les recommandations de l'Agence française du sang, la transfusion autologue programmée n'était pas justifiée si l'espérance de vie du patient concerné était inférieure à 10 ans. Or en France en 1998, à 85 ans, l'espérance de vie d'une femme est de six années. Les décisions de transfusion per- ou postopératoires dépendent du type de chirurgie, de la présence ou non de maladies associées (insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque) et du seuil transfusionnel. En l'absence d'antécédent cardiovasculaire, un seuil de 9 g · dL-1 d'hémoglobine peropératoire a été toléré sans incident chez un groupe de patients âgés de 66 à 88 ans [83]. Chez des patients de plus de 75 ans opérés d'une chirurgie cardiaque, un taux d'hémoglobine de 10 g · dL-1 était la limite en deçà de laquelle la mortalité et la morbidité augmentaient [84].

PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE

Analgésie postopératoire


Dans une étude réalisée dans un hôpital universitaire, seulement 19 % des patients âgés de plus de 80 ans recevaient des antalgiques (50 % des patients de 18 à 45 ans). Dans un très faible nombre de cas (20 %) ces antalgiques étaient des antalgiques majeurs (88 % dans le groupe 18-45 ans) [85]. Une autre étude a confirmé que la fréquence de prescription d'antalgiques dans la période postopératoire était inversement proportionnelle à l'âge [86]. Même si ces travaux sont relativement anciens, il est probable que les praticiens continuent encore à méconnaître la douleur postopératoire chez le sujet âgé. Une notion déjà ancienne selon laquelle les vieillards seraient plus tolérants à la douleur [87], le fait que l'expression de la douleur par le patient soit minorée en cas de détérioration intellectuelle [88] et la crainte d'effets secondaires des antalgiques expliquent cette attitude. En fait, l'évaluation et l'expression de la douleur sont plus difficiles chez les sujets âgés. Des handicaps sensoriels (surdité, troubles de la vue, déficits intellectuels) peuvent rendre inefficaces l'utilisation d'échelle de mesure de la douleur, surtout dans la période postopératoire où se mêlent à ces déficits les effets rémanents de l'anesthésie. L'utilisation d'échelles comportementales a ainsi été proposée, bien que non évaluée, chez le sujet âgé [89]. Concernant la crainte de survenue de complications graves de type dépression respiratoire dans la période postopératoire, l'administration de 10 mg de morphine cause effectivement plus d'apnées chez le vieillard que chez le sujet jeune [90]. Mais cette observation n'est pas surprenante compte tenu des modifications pharmacologiques décrites plus haut. La morphine reste indiquée dans la période postopératoire au prix d'une réduction et d'une titration des doses. Toutes les méthodes d'administration de la morphine sont utilisables. Même la PCA, bien qu'en pratique plus d'un patient âgé sur deux ne l'utilise pas correctement [91]. L'utilisation de la PCA est évidemment déconseillée chez le sujet âgé confus. Les techniques d'analgésie morphinique par voie rachidienne, en association ou non avec des anesthésiques locaux, sont aussi utilisables chez le vieillard. Les quelques travaux qui avaient montré un meilleur contrôle de la douleur postopératoire avec la voie péridurale par rapport à la voie veineuse souffraient de biais méthodologiques [89]. De plus, la voie péridurale expose aussi à des dépressions respiratoires [92] et à des épisodes de rétention urinaire [93].

Le paracétamol est largement utilisé dans le traitement de la douleur postopératoire. La quasi-absence d'effets secondaires est précieuse chez le vieillard. Son délai d'action long (jusqu'à une heure après administration intraveineuse) justifie son administration précoce peropératoire.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens exposent à des complications : hémorragie digestive et insuffisance rénale. L'insuffisance rénale est d'autant plus à craindre que la fonction rénale de base est souvent altérée, que les patients sont souvent déshydratés ou hypovolémiques, ou reçoivent déjà des médicaments néphrotoxiques. De plus, pour une même quantité administrée, la clairance des AINS est plus basse chez les vieillards que chez les sujets jeunes [94]. Compte tenu de l'existence d'alternatives thérapeutiques, les AINS ne sont donc pas conseillés chez le grand vieillard.

Réveil postopératoire


Malgré les arguments théoriques développés plus haut, le réveil après anesthésie est en fait parfois plus long et de moins bonne qualité chez le sujet âgé que chez le sujet jeune [95]. Il faut donc minorer et titrer les posologies dans la période peropératoire. Les surveillances de la profondeur de l'anesthésie et de la curarisation facilitent la titration. L'utilisation de médicaments peu liposolubles (desflurane), surtout si l'anesthésie est prolongée, permet un réveil plus rapide et de meilleure qualité chez le vieillard [55]. L'avantage du desflurane est certes transitoire (première heure) mais précieux, puisqu'il se manifeste au moment où les effets rémanents des morphinomimétiques et des curares sont théoriquement maximum.

L'âge en soi ne semble pas être un facteur de risque de survenue de complications respiratoires postopératoires [96] alors qu'il est un facteur prédictif de survenue de complications coronariennes en chirurgie non cardiaque [7]. En chirurgie cardiaque, des besoins transfusionnels supérieurs à 10 culots globulaires, une durée de circulation extracorporelle supérieure à 140 minutes et une anémie postopératoire sont des facteurs prédictifs de mortalité et de morbidité cardio-vasculaire chez le sujet de plus de 75 ans [84].

Les sujets âgés sont plus exposés que les jeunes à l'hypothermie postopératoire [29]. Celle-ci peut être responsable d'une augmentation parfois délétère de la au réveil et peut favoriser la survenue d'une confusion postopératoire [29].

Les épisodes confusionnels postopératoires sont fréquents chez le vieillard, même sans pathologie associée (7 à 72 % des cas selon les études) [32]. Certains terrains (syndrome dépressif préopératoire, maladie neurologique évolutive (maladie de Parkinson, démence), alcoolisme, traitements anticholinergiques, troubles de l'audition ou de la vue) peuvent y exposer [32] [97]. Un facteur favorisant per- ou postopératoire peut parfois être incriminé [32]. Ont été proposés parmi ceux-ci la douleur postopératoire [98], les troubles du sommeil [97] (favorisés par un environnement inadéquat ou un sevrage en benzodiazépines), l'hypoxémie, l'hypothermie, les infections, les troubles métaboliques, les médicaments, le sevrage en alcool et les rétentions urinaires [32]. Si elle se poursuit, la confusion postopératoire est elle-même source de complications (chute, traitements sédatifs ou neuroleptiques inadaptés) et peut être responsable d'une prolongation des durées d'hospitalisation [32]. En fait, la confusion postopératoire est plurifactorielle et sa prévention passe par l'identification des sujets à risque et la prévention des facteurs les plus souvent en cause. L'oxygénothérapie postopératoire, le réchauffement, la prescription d'antalgiques, une salle de réveil silencieuse, la mise à disposition des lunettes ou des prothèses auditives dès le réveil permettent de diminuer la fréquence et la gravité des épisodes confusionnels chez le patient âgé [32] [97].

DEVENIR DES GRANDS VIEILLARDS APRÈS HOSPITALISATION


L'hospitalisation d'une personne âgée représente souvent une rupture dans son existence. Près du tiers des patients très âgés, hospitalisés pour une maladie aiguë et venant de leur domicile, développent une altération de leur vie de relation à leur sortie de l'hôpital. La moitié de d'entre eux garderont un handicap définitif : impossibilité de se laver, de s'habiller ou de se déplacer seuls en dehors de leur domicile [71]. La pathologie induite par l'hôpital est plurifactorielle. La polymédication et l'absence de lever précoce durant l'hospitalisation sont des facteurs de risque très forts d'apparition d'un déficit à la sortie de l'hôpital [99]. Une des préoccupations des praticiens dans la période postopératoire devra être de favoriser le lever précoce et la mobilisation des patients, et de réévaluer régulièrement tous les traitements, afin d'éliminer ceux qui seraient devenus inutiles. La priorité de l'équipe médicochirurgicale doit être le retour rapide du sujet dans son environnement habituel, avec le moins possible de pertes fonctionnelles. La connaissance des conditions habituelles de vie, de l'entourage familial [100] et de voisinage permettent d'évaluer les possibilités de prise en charge après la sortie de l'hôpital.

CONCLUSION


Les grands vieillards représentent une part de plus en plus importante des patients confiés aux soins de l'anesthésiste-réanimateur. L'âge physiologique est un élément important à prendre en compte dans l'évaluation du risque périopératoire. Mais tous les patients, même ceux dont l'âge physiologique est inférieur à l'âge chronologique, risquent de développer des complications liées à l'hospitalisation. Un travail récent a ainsi montré que l'âge lui-même est le facteur de risque majeur d'altération des fonctions cognitives trois mois après la chirurgie [101]. Les pathologies induites par l'hôpital, chez des sujets âgés préalablement bien portants, illustrent encore cette l'importance de l'âge chronologique. L'âge chronologique induit une baisse des réserves fonctionnelles des organes et peut, dans des conditions d'agression mal contrôlées, devenir aussi important que l'âge physiologique dans l'évolution des états morbides. Même un sujet en bonne santé (physiologiquement « jeune ») peut se retrouver dans une situation de déséquilibre telle, que son état physique et mental se détériore brutalement. Mais l'âge auquel ce palier, s'il existe, est franchi, varie évidemment d'un individu à l'autre. Des soins méticuleux apportés à toutes les étapes de la prise en charge du patient, une connaissance précise des pathologies préexistantes et des modifications physiologiques induites par le vieillissement doivent, dans les situations les plus favorables, permettre le retour rapide dans un environnement habituel.
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