Anesthésie du grand vieillard P. Juvin, G. Plantefève





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ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE

Bilan préopératoire


L'interrogatoire est une étape importante dans l'évaluation du risque anesthésique. Il permet de préciser les antécédents, les traitements, les symptômes et les facteurs de risque en particulier cardiovasculaires (âge, sexe, diabète) [7]. Le mode de vie est un élément fondamental à préciser. En effet, l'absence de symptôme cardiovasculaire ou respiratoire doit être analysée en fonction de l'activité du patient. L'électrocardiogramme de repos et la radiographie thoracique permettent un débrouillage rapide, surtout quand le patient est très sédentaire. Les conséquences du vieillissement peuvent se résumer par une perte des réserves fonctionnelles de tous les organes [8]. Par définition donc, même le grand vieillard asymptomatique est exposé à une rupture de l'équilibre en cas de stress dépassant ses capacités d'adaptation. L'évaluation préopératoire aura donc pour but principal de déterminer les capacités d'adaptation du patient face à une agression. Les résultats de cette évaluation doivent pouvoir être pris en compte dans la décision chirurgicale.

Système nerveux


Le système nerveux est le principal organe cible de l'anesthésie [9]. La proportion de substance grise, ainsi que l'index craniocérébral, qui est un indicateur grossier de la quantité de tissu cérébral dans la boîte crânienne, diminuent avec l'âge [10]. Au plan microscopique, la quantité de neurones et de synapses diminue considérablement en plusieurs régions (cortex occipital, thalamus antérieur, locus ceruleus, hippocampe). Au plan biochimique, les concentrations locales de neurotransmetteurs et la quantité ou l'activité de plusieurs récepteurs sont plus faibles chez le vieillard que chez le sujet jeune. Cette tendance à une diminution globale de la quantité et de l'efficacité des neurotransmetteurs va de pair avec une augmentation des concentrations tissulaires d'enzymes, comme la monoamine oxydase, connues pour inactiver l'action de certains neurotransmetteurs. Des modifications similaires ont été mises en évidence dans la moelle épinière [9]. Mais le lien entre ces altérations du système nerveux et la réduction des besoins en anesthésiques que nous évoquerons plus loin reste à démontrer [11] [12]. Le fait que les sujets âgés voient leurs besoins diminués en anesthésiques aussi différents que le thiopental ou les halogénés n'est pas en faveur d'un mécanisme unique spécifique d'un médicament. Les modifications pharmacodynamiques et pharmacocinétiques des médicaments de l'anesthésie liées au vieillissement seront étudiées plus loin.

Fonctions respiratoires


Le vieillissement normal du système respiratoire se traduit par une diminution progressive de toutes les fonctions mesurables. Trois mécanismes concourent à l'altération de la mécanique ventilatoire : réduction de la force de la pompe ventilatoire, par baisse de la force des muscles respiratoires [13], augmentation de la rigidité de la cage thoracique (calcifications des articulations chondrocostales, pincement des espaces intervertébraux et cyphose) et altération des propriétés élastiques du poumon. L'altération de la pompe ventilatoire est responsable d'une diminution de tous les volumes mobilisables et des débits, alors que le volume résiduel augmente. La diminution de l'élasticité pulmonaire altère la stabilité des petites voies aériennes, qui tendent à se collaber plus facilement que chez le sujet jeune [14]. Ces éléments sont responsables d'une augmentation du volume de fermeture [15]. Ainsi chez le sujet âgé, les petites bronches peuvent se fermer même en ventilation normale. Ces faits, associés à des altérations des rapports ventilation-perfusion [16] et de la capacité de diffusion alvéolaire [17], expliquent que l'hypoxémie soit plus fréquente chez le sujet âgé [18]. Le contrôle respiratoire est aussi altéré par le vieillissement puisque les réponses ventilatoires à l'hypoxémie et à l'hypercapnie diminuent chez le sujet âgé [19]. Dans la période postopératoire, la diminution de la clairance mucociliaire [20] et l'altération du réflexe de toux et de la déglutition [21] peuvent entraîner des troubles de la ventilation. Le risque d'apnée postopératoire est aussi augmenté. Mais il est peut-être plus en relation avec des modifications pharmacocinétiques des médicaments de l'anesthésie, qu'avec une « hypersensibilité » du contrôle ventilatoire. Au total, les altérations du système ventilatoire en relation avec le vieillissement physiologique peuvent passer inaperçues dans la période préopératoire. Elles peuvent n'apparaître que dans la période postopératoire ou en situation de stress, quand existe une augmentation brutale des besoins en oxygène. Il est logique de proposer plusieurs types d'interventions susceptibles de contrebalancer tout ou partie de ces anomalies : prévention de l'hypoxémie (préoxygénation systématique, oxygénothérapie postopératoire, induction ou anesthésie en ventilation spontanée en léger procubitus), prévention de la fatigabilité respiratoire (indications « larges » de la ventilation mécanique), protection des voies aériennes (extubation alors que le patient est parfaitement réveillé), prévention de l'altération de la réponse à l'hypoxémie et à l'hypercapnie (utilisation d'anesthésiques de courte durée d'action, titration et monitorage de la curarisation), kinésithérapie respiratoire.

Fonctions cardiovasculaires


Le vieillissement normal s'accompagne d'altérations progressives du système circulatoire : réduction de l'élasticité artérielle, réduction du nombre de myocytes, diminution de la réactivité aux stimuli bêta-adrénergiques, hypertrophie ventriculaire et baisse du nombre de cellules des voies de conduction [22] [23]. La réduction de la compliance ventriculaire, liée à l'hypertrophie myocardique, rend le débit cardiaque très dépendant du retour veineux. Au repos, les conséquences cliniques de ces modifications restent longtemps mineures, essentiellement représentées par une augmentation de la pression artérielle systémique. Mais la caractéristique principale du système cardiovasculaire du vieillard est sa difficulté à s'adapter à des situations de stress (exercice, frisson, etc.). Par rapport au sujet jeune, la VO2 max est plus faible chez le sujet âgé [24], et la fraction d'éjection et la fréquence cardiaque augmentent moins à l'effort. Parallèlement, la fréquence des maladies cardiovasculaires augmente avec l'âge. L'âge lui-même (> 75 ans) est considéré comme un élément prédictif de risque cardiovasculaire (mort, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque) en période périopératoire d'une chirurgie non cardiaque [7]. Mais, bien que la maladie athéromateuse soit plus fréquente chez le sujet âgé, sa mise en évidence par le simple examen clinique peut être difficile compte tenu d'une activité physique peu importante ou d'une difficulté de communication (déficit intellectuel, auditif ou trouble de l'expression). Dans ces situations où l'interrogatoire ne permet pas de conclure, il faut s'aider largement d'examens non invasifs (scintigraphie, échocardiographie). La calcification des valves est fréquente chez le vieillard [25]. Elle doit être recherchée et, au besoin, son retentissement quantifié par échographie. Les troubles de la conduction et du rythme sont également fréquents. Un enregistrement sur 24 h chez une population asymptomatique a montré qu'à 60 ans, 88 % des sujets présentent des troubles du rythme supraventriculaires et 80 % des troubles du rythmes ventriculaires [26]. Il est logique de penser que ces pourcentages sont au moins aussi importants chez le « grand vieillard ». Dans la période peropératoire, l'absence de réserve cardiaque doit conduire l'anesthésiste à prévenir et à traiter précocement les épisodes d'hypotension artérielle (monitorage « serré » de la pression artérielle, éviter les retards de remplissage, tolérer les élévations modérées de la pression artérielle). Le fait que le débit cardiaque soit très dépendant du retour veineux rend le maintien d'une volémie normale, l'un des objectifs prioritaires de l'anesthésie du vieillard. Enfin, la place des médicaments de l'anesthésie à courts délai et durée d'action (propofol, desflurane, sévoflurane) n'a pas été évaluée sur le plan hémodynamique. Il est cependant logique de penser qu'ils pourraient permettre un meilleur contrôle de la pression artérielle dans des situations d'instabilité volémique.

Fonctions rénales


La vascularisation rénale, la filtration glomérulaire et les fonctions tubulaires sont altérées chez le vieillard [27]. Les vieillards sont particulièrement exposés à tous les types d'insuffisance rénale aiguë car, comme pour les autres systèmes, les fonctions rénales s'adaptent mal à des situations de stress [28]. Parmi celles-ci, la diminution de la perfusion rénale et l'hypovolémie sont fréquentes dans la période périopératoire. Ces éléments sont une justification supplémentaire pour prévenir et traiter précocement toute baisse de la pression artérielle et de la volémie dans la période périopératoire.

Squelette et peau


L'ostéoporose et l'arthrose sont banales chez le vieillard [29]. Lors de manipulation du corps sous anesthésie générale, elles exposent à des risques de fractures et de complications à type d'étirements ou de luxations. La peau est fragile et exposée à des risques de nécrose par compression. Au bloc opératoire, les soins les plus minutieux (mobilisation lente, pas de position forcée, pas de point de compression) sont nécessaires pour prévenir ces complications.

Prises médicamenteuses préopératoires


La polymédication est la règle chez le vieillard, puisque moins de 5 % des patients âgés ne prennent aucun médicament à domicile [30]. Les médicaments les plus prescrits sont les antibiotiques, les médicaments à effet cardiovasculaire, les antalgiques, les benzodiazépines et des médicaments à visée intestinale. Un tiers des personnes de plus de 65 ans pratiquerait l'automédication [31]. Cette polymédication peut avoir plusieurs conséquences. Par exemple, un traitement préopératoire par les benzodiazépines est un facteur de risque de troubles des fonctions cognitives dans la période postopératoire [32] ou de chute et de fracture de hanche. La polymédication, l'augmentation de la fréquence des maladies associées, les modifications méconnues [33] et très variables d'un patient à l'autre [34] de la pharmacologie des médicaments et les difficultés d'adaptation des fonctions vitales à un stress [8] augmentent les risques d'interactions médicamenteuses chez le vieillard [35]. Par exemple, comme le débit de filtration glomérulaire chute de 50 % entre 20 et 80 ans, une altération même minime de celui-ci, lors de l'administration d'AINS, peut provoquer une insuffisance rénale aiguë qui ne serait pas apparue chez le sujet jeune [31].
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