La neuropsychologie infantile





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titreLa neuropsychologie infantile
date de publication16.11.2017
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Patricia Dubois,

Neuropsychologue, Suisse.
Vous avez dit « dys… » ?

apport de la neuropsychologie infantile
La rubrique Psychologie et éducation propose de penser les problématiques liées au rapport au savoir, aux troubles des apprentissages, aux difficultés rencontrées à l’école en prenant particulièrement en compte, malgré la diversité des approches et des modèles théoriques, la dimension subjective de l’enfant ou de l’adolescent, considéré comme non seulement comme un élève mais surtout comme une personne dans sa dynamique globale.
Les difficultés d’apprentissages de l’enfant se manifestent très souvent lors de sa première scolarisation, l’école jouant - de part ses exigences - un rôle de révélateur d’un trouble manifeste passé inaperçu jusqu’ici et pour cause, l’enfant ayant eu une naissance et un développement apparemment sans problème. Chaque enfant ayant son propre rythme de développement, il existe tout de même des âges-clés par lesquels il devrait passer, périodes attestant du bon déroulement de son développement moteur, psychique et intellectuel : sourire du 3e mois, angoisse de l’étranger vers 9 mois, mots-phrases vers 18 à 24 mois, apparition de phrases simples vers 2 à 3 ans, attraper le ballon des deux mains vers 3 ans, etc. Il en est de même pour les acquisitions scolaires : début de numération vers 5 ans, langage écrit vers 6 ou 7 ans, compréhension de l’addition comme l’inverse de la soustraction vers 8 ans, etc. Que d’interrogations, voire d’angoisses, pour les parents quand leur enfant se trouve inopinément en difficulté scolaire ! Et que de souffrances pour l’enfant !
Notre pratique professionnelle de neuropsychologue nous montre que les premiers signes de difficultés scolaires sont souvent mis, au départ, sur le compte d’une immaturité, d’un blocage, d’un manque d’intérêt ou pire d’un manque de volonté de l’enfant. Il n’est pas rare de voir en consultation des enfants qui auraient pu être signalés plus tôt et donc bénéficier rapidement d’une prise en charge adaptée à leur problématique.

La neuropsychologie infantile


Discipline relativement jeune, la neuropsychologie de l’enfant a pour objet d’étude la relation entre les diverses structures du système nerveux central (le cerveau) et le comportement. Issue de la neuropsychologie de l’adulte (émergence dans les années 1950-60), elle s’en démarque au niveau des modèles - appliqués chez l’adulte - en raison de l’aspect développemental de l’enfant, de l’« immaturité » de son cerveau et de son manque d’expertise dans les différents domaines d’apprentissages cognitifs, puisque l’enfant est un être apprenant. Les domaines d’application de la neuropsychologie de l’enfant concernent trois champs.

- Les troubles d’apprentissages, et donc de développement, associés à des pathologies cérébrales (tumeurs, traumatismes crâniens, lésions, accidents vasculaires précoces), à des handicaps sensoriels ou à des anomalies génétiques ayant des incidences sur le fonctionnement cérébral. On parlera ici de troubles du développement acquis, en lien avec une pathologie organique patente, puisque avec étiologie connue.

- Les troubles d’apprentissages spécifiques, sans étiologie connue. On parle alors de trouble développemental que l’on va identifier de façon différentielle comme « dyslexie », « dysorthographie », « dysphasie », « dyspraxie », « dysgraphie », « dyscalculie » ou encore « dysfonctionnement attentionnel », « dysfonctionnement mnésique »… Cette énumération nous montre que chaque domaine cognitif peut présenter, de façon élective, et sans raison structurelle, une anomalie fonctionnelle du « développement » et sans que les autres domaines en soient nécessairement affectés, ni du reste les compétences intellectuelles de l’enfant.

- Les troubles d’apprentissages complexes, relevant de la psychopathologie et associant troubles psycho-affectifs et cognitifs. Un exemple serait l’enfant comportant un trouble envahissant du développement (TED) et qui de par cette psychopathologie accuserait également des difficultés cognitives.
C’est le second domaine qui nous intéresse ici, à savoir les enfants « dys ».
L’approche neuropsychologique

Si le rôle du neuropsychologue est encore mal connu auprès de la population, un de ses buts - on l’aura compris - est de permettre un diagnostic - s’il y a lieu - face à un enfant en difficulté d’apprentissages -, afin d’orienter la prise en charge ou de suivre l’enfant pour une remédiation, selon les cas. L’examen neuropsychologique se révèle donc particulièrement important et utile pour les enfants présentant un ou des troubles spécifiques du développement. En effet, ces troubles, longtemps expliqués en termes psychanalytiques (« il ne veut pas apprendre à lire, parce qu’il ne veut pas grandir ») sont pris en compte dans la perspective neuropsychologique selon un regard « médical » et « neurologique ».

La démarche du neuropsychologue ne doit pas exclure les aspects affectifs et psycho-dynamiques de l’enfant. Mais la compréhension des difficultés de l’enfant se centre avant tout sur des aspects cognitifs : mise en évidence des fonctions cognitives efficientes et celles déficientes. L’examen neuropsychologique comporte une anamnèse large de l’enfant et de sa famille (grossesse, naissance, petite enfance, antécédents familiaux, etc.). Il s’agit du premier moment du bilan neuropsychologique, en présence de l’enfant et de ses parents, qui va permettre d’orienter la suite du bilan. S’ensuit avec l’enfant une passation de tests standardisés, des résultats des uns découlant le choix des autres. Tout examen explorera en premier lieu le niveau général d’efficience intellectuelle (élimination de l’hypothèse d’un handicap mental). L’exploration des différentes fonctions cognitives (attention, mémoire, fonctions langagières, praxies, gnosies, traitement visuo-spatial, fonctions motrices) est mise en perspective avec l’ensemble des informations recueillies. Cela va permettre au neuropsychologue de dégager des critères précis, nécessaires pour poser un diagnostic en terme de dyslexie, de dyspraxie, de dyscalculie, etc. La rigueur est de mise. Le diagnostic de « dyslexie » (difficulté de l’apprentissage de la lecture) ne peut se poser qu’en présence d’éléments précis et par l’objectivation d’un retard d’acquisition de la lecture de deux ans par rapport à la norme. Si « dyslexie » il y a, il faut encore pouvoir définir le type de dyslexie (de nature phonologique, de nature visuo-spatiale ?...), autant de données essentielles pour une remédiation ciblée. Pour chaque type de pathologies, il en est ainsi.
Les apparences sont parfois trompeuses

Que dire des enfants suivis en orthophonie depuis des années en raison d’une dysorthographie, qui malgré tout ne s’améliore pas ?

Ludivine bénéficie d’un traitement orthophonique depuis 3 ans (dès le CP) en raison d’une difficulté initiale d’apprentissage de la lecture, puis essentiellement de l’orthographe. L’orthophoniste invoque une dysorthographie. La prise en charge orthophonique est bi-hebdomadaire, pourtant les progrès ne se font guère sentir. Pire, en classe les résultats en mathématiques deviennent précaires. Ludivine a beaucoup de mal à mémoriser les tables de multiplication, les opérations en colonne (addition et soustraction) lui posent problème. Sa mère décide de nous consulter quand l’orthophoniste en vient à évoquer une éventuelle dysphasie. L’enfant est alors en CE2. L’anamnèse ne révèle rien de particulier dans l’histoire de l’enfant, si ce n’est des poussées d’arthrite (forme rare chez l’enfant et qui perdure) dès l’âge de 3 ans, réduisant drastiquement sa motricité. Nous prenons cette information au sérieux.

L’examen neuropsychologique indique une intelligence en accord avec son âge, mais avec une dissociation entre les processus verbaux et les processus de nature perceptive et visuo-spatiale (WISC-III : QIV 93 et QIP 75) : subtest cubes, note standard de 5 (moyenne = 10) et assemblage d’objets 4. Ce premier résultat nous met sur la piste d’une probable dyspraxie et élimine l’hypothèse d’une dysphasie ! Au subtest triangles du K-ABC, Ludivine obtient une note de 1. La mémoire spatiale est également très faible : note standard 2. La mémoire de chiffres est en revanche dans la norme (10). Une épreuve d’imitation de gestes de la main et des doigts (EMG) se situe à moins deux écarts-types de la norme (indication d’un dysfonctionnement pathologique). L’épreuve de copie d’une figure géométrique (Figure de Rey) est très déficitaire. Du coup, l’enfant n’est pas capable de redessiner cette figure de mémoire (« je ne me souviens que d’un rond »). L’exploration de la capacité graphomotrice met en relief d’importantes difficultés : le geste est appuyé et non automatisé, les caractères sont gros et inconstants. Les points d’appui et la tenue du crayon sont cependant bons. La transcription d’un texte simple est malaisée. Ludivine oublie des mots dans le texte, fusionne d’autres [nous ironouspromener], outre des fautes d’orthographe portant sur le vocabulaire d’usage et sur les règles. De toute évidence, Ludivine présente une dyspraxie constructive1. Les éléments dysorthographiques observés et qui, il est vrai, sont au devant du tableau, sont l’expression secondaire d’un déficit primaire touchant les fonctions visuo-spatiales et praxiques (fonctions « practo-spatiales »). Cette pathologie (dyspraxie constructive) explique à la fois les difficultés d’entrée dans la lecture, celles en mathématiques (construction mentale de la chaîne numérique, alignement correct des opérations sur la page, représentation mentale des nombres pour les tables de multiplication, par exemple) et celles orthographiques (le geste graphique prend trop d’énergie à l’enfant qui ne peut pas mettre en place en parallèle des stratégies orthographiques). Il est fort probable que les épisodes d’arthrite aient contribué - de loin ou de près - à ce trouble développemental, sans que l’on puisse l’affirmer. L’indication pour cette enfant est donc de se dégager du geste écrit pour l’apprentissage de l’orthographe. Nous suggérons à l’enseignante de « laisser tomber » l’écriture liée au profit de la script, moins coûteuse dans son exécution. L’emploi du traitement de texte est à privilégier. En accord avec l’orthophoniste, le traitement se poursuit à raison d’une séance par semaine en définissant des axes de travail précis (renforcer la mémoire orthographique par exemple). Afin de permettre à Ludivine une remise à niveau en orthographe et une consolidation en mathématiques, nous appuyons auprès des parents et de l’école pour un redoublement. De notre côté, nous entamons avec Ludivine, qui se découvrant « dyspraxique » a une réponse à ses difficultés d’apprentissages (ce qui la rassure), un travail de remédiation logico-mathématique adapté à sa problématique. Aujourd’hui, Ludivine est en 5e. Le français écrit ne lui pose plus de problème. Les mathématiques (essentiellement la géométrie) et la géographie (lecture de plans) restent ses branches faibles. Elle éprouve également des difficultés dans les branches d’éveil telles les activités manuelles et les activités créatrices (elle est « malhabile »). À chaque nouvelle année scolaire, nous allons rencontrer les enseignants de Ludivine, afin de leur expliquer son problème et les difficultés auxquelles s’attendre, en leur suggérant des pistes pédagogiques adaptées à leur élève.
Le mot de la fin

Cette illustration souligne l’importance d’une intervention précoce en matière de difficulté d’apprentissages. L’évaluation d’un enfant est une affaire délicate : un trouble spécifique du développement doit être objectivé au moyen de tests valides et normés, tests dont on ne saurait faire l’économie. L’« exploration » de la situation de l’enfant doit être large et se dégager d’a priori. À l’image du château de cartes qui s’écroule si l’on enlève un de ses éléments, au plan neuropsychologique, il s’agit de déterminer quels sont les déficits cognitifs primaires et de là de comprendre leurs incidences éventuelles sur le fonctionnement d’autres fonctions cognitives (déficit secondaire).

Enfin, il n’est pas inutile de rappeler que la collaboration entre les différents intervenants (enseignant, orthophoniste, ergothérapeute, psychothérapeute, médecin…) est essentielle, si l’on veut aider efficacement un enfant en difficulté.


Bibliographie

Chevrie-Muller, C. et Narbona J., (1999) Le langage de l’enfant. Aspects normaux et pathologiques, Paris, Masson, 2e éd.

Gillet, P., Hommet, C. et Billard, C., (2000) Neuropsychologie de l’enfant : une introduction. Marseille, Solal.

Lussier, F. et Flessas, J., (2001) Neuropsychologie de l’enfant : troubles développementaux et de l’apprentissage, Paris, Dunod.

Mazeau, M., (1995) Déficits visuo-spatiaux et dyspraxies de l’enfant : du trouble à la rééducation, Paris, Masson.

Mazeau, M., (1999) Dysphasies, troubles mnésiques, syndrome frontal chez l’enfant : du trouble à la rééducation, Paris, Masson, 2e éd.

Mazeau, M., (2003) Conduite du bilan neuropsychologique chez l’enfant, Paris, Masson.

Plaza, M., (2002) Neuropsychologie et neuropsychologues : une discipline en mal de frontières ; le neuropsychologue : une profession en attente de statut. ANAE, vol. 14, n°69, 230-233.

Plaza, M., (2003) Aspects scientifiques et cliniques, in G. Dansette et M. Plaza, (Eds.) Dyslexie (pp. 89-236), Paris, Éditions Josette Lyon.

Pesenti, M. et Seron, X., (Eds.), (2000) Neuropsychologie des troubles du calcul et du traitement des nombres, Marseille, Solal.

Van Hout, A. et Meljac, C., (2001) Troubles du calcul et dyscalculies chez l’enfant, Paris, Masson.

1 Les praxies constructives sont des actions qui visent à obtenir un assemblage de plusieurs éléments pour constituer un tout. Il s’agit donc essentiellement d’organiser des unités les unes par rapport aux autres (cubes, Lego, clipos, puzzles, organisation de traits pour la réalisation de lettres, mais aussi menuiserie, bricolage, couture, etc.)… Ces activités s’inscrivent donc obligatoirement dans l’espace et sont indissociables des fonctions spatiales. (Mazeau, 2003, p. 74).

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